التخدير في الجراحة التجميلية (التجميلية)

تُصنف العمليات في جراحة التجميل إلى بسيطة ومعقدة. وتتفاوت مدة العمليات بشكل كبير، من بضع دقائق إلى عدة ساعات (7-8). تُجرى العمليات للمرضى الداخليين والخارجيين، وتبلغ نسبة عمليات المرضى الخارجيين، وفقًا لمركز جراحة التجميل والترميم، حوالي 3-5%.

معظم المرضى الذين يخضعون لجراحة تجميلية يكونون في حالة بدنية من الدرجة الأولى والثانية، وعادةً ما يكون خطر التخدير والجراحة ضمن نطاق IA-PI (ASA I-II). يُجرى التقييم قبل الجراحة وفقًا للمعايير المقبولة عمومًا، ويتضمن بالضرورة فحوصات مخبرية روتينية، وتخطيط كهربية القلب، وفحصًا من قِبل طبيب التخدير.

من المهم تقييم الحالة النفسية للمريض، حيث يؤثر ذلك، من بين أمور أخرى، على اختيار طريقة التخدير، على الرغم من أن المرضى في عيادة الجراحة التجميلية يفضلون في معظم الحالات أن يكونوا في حالة نوم ناتجة عن المخدرات حتى أثناء العمليات الجراحية البسيطة في العيادات الخارجية.

إن التفاهم المتبادل والثقة بين طبيب التخدير والمريض لهما أهمية كبيرة في اختيار طريقة التخدير وتقييم المريض لجودة التخدير الذي تم إجراؤه.

كما هو معروف فإن اختيار طريقة التخدير أو غيرها يتأثر بالعديد من العوامل:

• الطبيعة المؤلمة للعملية؛
• منطقة الجسم التي يتم فيها التدخل؛
• مدة العملية؛
• وضع المريض على طاولة العمليات؛
• درجة تأثير العملية والتخدير على الدورة الدموية والتنفس والأجهزة الحيوية الأخرى لدى المريض؛
• إجراء العمليات الجراحية على أساس العيادات الخارجية أو الداخلية.

التخدير الموضعي بالتسلل

التخدير الموضعي هو أبسط وأكثر الطرق أمانًا لتسكين الألم، وله تأثير أقل على الوظائف الحيوية للمريض من أنواع التخدير الأخرى.

بالإضافة إلى ذلك، يعمل التخدير الموضعي على تقليل النبضات الواردة ويمنع تطور التفاعلات المرضية المرتبطة بالألم وصدمات الأنسجة أثناء الجراحة.

يمكن استخدام تسلل الأنسجة باستخدام محلول التخدير الموضعي بطرق مختلفة: بشكل مستقل، مع الإعطاء الوريدي للمهدئات، وأيضًا كمكون مسكن للتخدير العام.

يُسبب إعطاء الجرعات الأولى من المخدر الموضعي ألمًا أو انزعاجًا. لذلك، تُستخدم المسكنات أو المهدئات المخدرة للتخدير المسبق أو التخدير الوريدي خلال فترة التخدير.

المخدر الموضعي الأكثر استخدامًا هو محاليل الليدوكايين بتركيز 0.25-0.5% (الجرعة القصوى 2000 ملجم من محلول 0.25% و 400 ملجم من محلول 0.5%).

من الممكن استخدام محلول بوبيفاكين بنسبة 0.25% لتسكين الألم بعد الجراحة على المدى الطويل، ولكن ذلك محدود بسبب سميته العالية (الجرعة القصوى هي 175 ملغ، مع إضافة الأدرينالين بتخفيف 1:200000 - 225 ملغ).

تؤدي إضافة الأدرينالين إلى محاليل التخدير الموضعي إلى زيادة مدة التخدير الموضعي بشكل كبير، وتبطئ دخول الدواء إلى الدم المتداول، وبالتالي تقلل من تأثيرات التأثير الامتصاصي.

حتى عند تجاوز الجرعات الموصى بها من التخدير الموضعي، نادرًا ما تظهر أعراض سميته. لذلك، وفقًا لـ C. Gumicio وآخرون، عند إعطاء الليدوكايين بجرعة 8.5 ملغ/كغ (600 ملغ في المتوسط للبالغين) مع الأدرينالين، لم يتجاوز تركيز الليدوكايين في بلازما الدم 1 ملغ/مل.

من المعروف أن التأثيرات السامة تُلاحظ عند تركيزات ٥ ميكروغرام/مل فأكثر. يُذكر أن الجرعات المعتادة للبالغين قد تكون سامة للأطفال.

يمكن استخدام التخدير الموضعي مع أو بدون مهدئات وريدية في العمليات الجراحية التجميلية للوجه، والعمليات الجراحية التصحيحية البسيطة للغدد الثديية والأطراف، وشفط الدهون بكميات صغيرة.

كمُسكّن للألم في التخدير العام، يُنصح باستخدام التخدير الموضعي في العمليات التجميلية المعقدة في الرأس، وتجميل الأنف، وتجميل الثدي الحجمي، وعمليات جدار البطن الأمامي. يجب ألا تتجاوز كمية الدواء المُعطاة الحد الأقصى للجرعات المسموح بها.

الإعطاء الوريدي للعوامل المغذية

في جراحة التجميل، لا يُعدّ التخدير الوريدي مع التخدير الموضعي إجراءً بسيطًا. تُعدّ هذه الطريقة الأنسب للمرضى الهادئين والمتوازنين الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة خطيرة.

يسمح التخدير الوريدي للمريض بالبقاء هادئًا وساكنًا أثناء الجراحة تحت التخدير الموضعي، ويقلل من الانزعاج المرتبط بالتواجد في غرفة العمليات وإدارة التخدير الموضعي.

تُستخدم البنزوديازيبينات غالبًا في غرف العمليات. يتميز الميدازولام ببعض المزايا، فهو أقوى بمرتين من الديازيبام من حيث التأثير المهدئ والمنوم، ويبدأ مفعوله أسرع ويسبب فقدان ذاكرة أكثر وضوحًا، ويوفر استيقاظًا مبكرًا وكاملًا وتأثيرًا مهدئًا أقصر بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك، يُسبب الديازيبام ألمًا وتهيجًا في الوريد عند حقنه.

يعكس دواء فلومازينيل، وهو مضاد للبنزوديازيبين، جميع آثار البنزوديازيبينات، وهو أمر بالغ الأهمية للمرضى الخارجيين. مع ذلك، من المرجح أن يحدّ سعر فلومازينيل المرتفع من استخدامه في الممارسة السريرية لفترة طويلة قادمة.

يُحسّن الاستخدام المُشترك للبنزوديازيبينات مع المسكنات المخدرة راحة المريض بشكل ملحوظ أثناء التخدير الموضعي. يُستخدم الميدازولام (2-5 ملغ وريديًا) متبوعًا بالفنتانيل (25-50 ميكروغرام وريديًا) على نطاق واسع. ومع ذلك، قد يُسبب هذا المزيج تثبيطًا تنفسيًا كبيرًا واحتمالًا كبيرًا لضيق التنفس وانقطاعه. يُسبب استخدام بوتورفانول (ستادول، مورادول) المُضاد والمُنشِّط للدواء بجرعة 0.03-0.06 ملغ/كغ بدلًا من الفنتانيل تثبيطًا تنفسيًا بدرجة أقل بكثير. عند الحاجة إلى تأثير مُهدئ أقوى، يُمكن استخدام الباربيتورات.

إن الجمع بين البنزوديازيبينات والكيتامين هو مزيج جيد آخر لتوفير فترة قصيرة من التسكين العميق أثناء تسلل التخدير الموضعي إلى المنطقة الجراحية.

ميزة الكيتامين هي أنه يُقلل من استرخاء العضلات، مما يمنع اللسان من السقوط ويضمن سلاسة الجهاز التنفسي العلوي. تتيح هذه الخاصية للكيتامين مستوى أمان عالٍ في عمليات رأس ورقبة المريض مع الاستخدام الإضافي للتخدير الموضعي.

قد يسبب تناول الكيتامين مضاعفات لدى بعض المرضى، لذا قد تشمل موانع استخدامه الذبحة الصدرية، وقصور القلب، وارتفاع ضغط الدم، والسكتة الدماغية، والمتلازمات التشنجية، والاضطرابات النفسية، ومرض الغدة الدرقية مع فرط وظيفته، وارتفاع ضغط العين.

يُحايد الميدازولام بشكل ملحوظ التفاعلات القلبية الوعائية والنفسية الجسدية الناتجة عن تناول الكيتامين. لتحفيز التخدير، تتراوح جرعة الميدازولام بين 0.03 و0.075 ملغ/كغ، والكيتامين بين 0.5 و1 ملغ/كغ. عند الحاجة، يُمكن إعطاء الكيتامين بالتسريب المستمر بجرعة 10-20 ملغ/كغ/دقيقة. يجب استخدام الأتروبين لمنع سيلان اللعاب والآثار الجانبية الأخرى.

يُنصح بتحذير المرضى من الأحلام المحتملة بعد الجراحة. إذا كان استخدام الكيتامين غير مرغوب فيه، فيمكن تسكين الألم باستخدام مسكنات الألم المخدرة.

يُصبح البروبوفول (ديبريفان - زينيكا) بشكل متزايد الدواء المُفضّل كمنوم. من أهم مزاياه: استيقاظ سريع وكامل حتى بعد العمليات الجراحية الطويلة، وتحسين الصحة والمزاج العام للمرضى، وانخفاض حالات الغثيان والقيء مقارنةً باستخدام أدوية أخرى. من عيوب البروبوفول الشعور بالألم أثناء تناوله وانخفاض ضغط الدم. يُخفّ الألم أثناء تناول المنوم بعد إعطاء ليدوكايين أو مسكن ألم مخدر عن طريق الوريد. يُمكن الوقاية من انخفاض ضغط الدم عن طريق تغيير تأثيره.

في العمليات الجراحية الطويلة، قد تتنافس مزايا البروبوفول الباهظ الثمن مع تكاليف التخدير الكامل. لذلك، يُنصح في مثل هذه الحالات باستخدام الميدازولام كمخدر أساسي، مع الاستمرار في استخدامه بأكسيد النيتروز والإعطاء المستمر للبروبوفول بجرعات صغيرة.

على الرغم من ارتفاع تكاليفه، من المهم الأخذ في الاعتبار أن البروبوفول يُقلل من مدة المراقبة بعد الجراحة، ويُقلل من عدد الكادر الطبي اللازم لها. ويتيح استخدامه خروجًا سريعًا من المستشفى، والأهم من ذلك، أنه يترك انطباعًا جيدًا عن التخدير لدى المريض.

وتشمل المهدئات الأخرى المستخدمة في الجراحة التجميلية دروبيريدول، والبنزوديازيبينات، ومضادات الهيستامين، والفينوثيازينات.

الميزة السلبية الرئيسية لجميع هذه الأدوية هي طول مدة مفعولها، مما يسمح باستخدامها فقط في العمليات الجراحية الطويلة وللمرضى في المستشفيات. لذلك، يتطلب التخدير الوريدي الناجح اختيار الدواء المناسب وتعديل تأثيره وفقًا لاستجابة المريض.

يمكن استخدام طريقة التخدير الوريدي مع التخدير الموضعي في معظم العمليات الجراحية التجميلية، باستثناء الحالات التي لا يمكن فيها ضمان التهوية التلقائية الكافية للرئتين، وكذلك في العمليات التي تنطوي على فقدان كبير للدم وفي المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة خطيرة.

التخدير العام

يمكن إجراء جراحات الجذع والوجه مع أو بدون التنبيب الرغامي. يُجرى التخدير والتنبيب الرغامي بطريقة قياسية باستخدام الباربيتورات.

يمكن الحفاظ على التخدير بطرق مختلفة. ولأن جراحات التجميل غالبًا ما تتضمن حقن المنطقة الجراحية بمحاليل تخدير موضعي تحتوي على الأدرينالين، فقد تقتصر الحاجة إلى المسكنات المخدرة على فترة التحريض ووقت حقن المنطقة الجراحية بالمخدر الموضعي. تُعطى المسكنات المخدرة بشكل متكرر قبل حقن المنطقة الجراحية التالية، أو بجرعات صغيرة بشكل مستمر لتخفيف رد فعل المريض تجاه أنبوب التنبيب.

يُسهّل استخدام التخدير الموضعي تقليل استهلاك المسكنات بشكل ملحوظ أثناء العملية وبعدها. كما يُقلّل بشكل ملحوظ من تكرار الغثيان والقيء بعد العملية.

يمكن استخدام البروبوفول مع المسكنات المخدرة لتحفيز التخدير ومواصلته. يمكن دمج هذه الأدوية مع أكسيد النيتروز، أو الميدازولام، أو مع تركيزات منخفضة من أدوية التخدير الاستنشاقي. يُسهّل البروبوفول مع أكسيد النيتروز (مقارنةً بالباربيتورات) عملية الاستيقاظ، ويُحسّن قدرة المريض على العناية بنفسه. كما يُتيح إعطاء الأدوية بالتنقيط الوريدي تقليل الجرعة المطلوبة، ويُسرّع التعافي من التخدير.

يُستخدم التخدير العام مع التهوية الاصطناعية في جراحة التجميل على جدار البطن الأمامي، وعمليات تكبير الثدي الواسعة، وشفط الدهون بكميات كبيرة، وتجميل الأنف، وفي المرضى المسنين الذين يعانون من أمراض مصاحبة.

استخدام المحاليل المحتوية على الأدرينالين

قد تصاحب جراحات التجميل المكثفة وعمليات شفط الدهون كبيرة الحجم فقدان دم كبير، مما يتطلب استعادة توازن السوائل أثناء الجراحة وبعدها. يسمح استخدام تقنية تسلل منطقة الجراحة بمحاليل تحتوي على الأدرينالين (1:200,000) بتقليل فقدان الدم بشكل كبير. وهذا أمر مرغوب فيه في العديد من جراحات التجميل، وأصبح شرطًا أساسيًا لشفط الدهون.

إن استخدام المحاليل الطازجة المحضرة بالأدرينالين، والتسريب بحذر، والانتظار حتى يبدأ الأدرينالين في العمل (10-15 دقيقة) هي قواعد مهمة للجراحين.

في جراحة التجميل، يتم في كثير من الأحيان استخدام حقن الدهون تحت الجلد بكمية كبيرة من المخدر الموضعي مع الأدرينالين، لذلك فإن التحكم في الجرعة الإجمالية من المخدر الموضعي المعطى أمر إلزامي.

بما أن محاليل الأدرينالين تُعطى تحت الجلد، يُلاحظ بعد فترة الامتصاص الأولية تأثيرٌ موضعيٌّ مُضيّق للأوعية الدموية، مما يحدّ من دخول الدواء إلى الدورة الدموية. ومع ذلك، غالبًا ما يُلاحظ تسرّعٌ عابرٌ في القلب، مصحوبٌ أحيانًا بارتفاع ضغط الدم وعدم انتظام ضربات القلب. قد تؤدي محاولات علاج تسرّع القلب وارتفاع ضغط الدم وعدم انتظام ضربات القلب بالأدوية المناسبة إلى تأثيرٍ مُطوّلٍ لهذا الأخير، والذي يستمرّ بعد انتهاء تأثير الأدرينالين، مُسبّبًا بدوره بطء القلب وانخفاض ضغط الدم. إذا كان لدى المريض عوامل خطر مثل عدم انتظام ضربات القلب، واضطرابات الدورة الدموية التاجية، وأمراض الأوعية الدموية الدماغية، فيمكن استخدام جرعات صغيرة من حاصرات بيتا فائقة السرعة للوقاية من تسرّع القلب وارتفاع ضغط الدم. ولكن في مثل هذه الحالات، يُفضّل رفض إعطاء محاليل الأدرينالين، وربما حتى الجراحة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ] ، [ 6 ]، [7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]