جراحة الجفن السفلي: المضاعفات

عادةً ما تنتج مضاعفات جراحة رأب الجفن عن استئصال مفرط للجلد أو الدهون، أو نقص في الإرقاء، أو تقييم غير كافٍ قبل الجراحة. وفي حالات أقل شيوعًا، قد تنتج عواقب غير مرغوب فيها نتيجة استجابة فسيولوجية فردية لالتئام الجروح على الرغم من إجراء الجراحة بشكل صحيح تقنيًا. لذلك، ينبغي أن يكون الهدف من تقليل عدد مضاعفات ما بعد جراحة رأب الجفن هو الوقاية منها من خلال تحديد عوامل الخطر المعروفة وتصحيحها.

انقلاب الجفن

من أهم المضاعفات التي تلي جراحة الجفن السفلي سوء وضع الجفن، والذي قد يتراوح بين انكشاف بسيط للصلبة أو استدارة الزاوية الجانبية، وظهور شتر خارجي واضح وانقلاب الجفن السفلي. في معظم الحالات، مما يؤدي إلى شتر خارجي دائم، يكون العامل المسبب الكامن هو سوء التعامل مع الارتخاء المفرط لأنسجة الجفن السفلي. تشمل الأسباب الأخرى الاستئصال المفرط للجلد أو استئصال رفرف عضلي جلدي؛ والانكماش السفلي على طول مستوى انكماش الجفن السفلي والحاجز الحجاجي (وهو أكثر شيوعًا مع تقنية رفرف الجلد)؛ والتهاب الجيوب الدهنية؛ ونادرًا ما يحدث زعزعة استقرار مبعاد الجفن السفلي (وهو أحد المضاعفات المحتملة، وإن كان نادرًا، للنهج عبر الملتحمة). يرتبط شتر خارجي مؤقت بإجهاد الجفن بسبب الوذمة التفاعلية، أو الورم الدموي، أو نقص التوتر العضلي.

وقد تشمل التدابير المحافظة ما يلي:

• دورة قصيرة من العلاج بالستيرويدات بعد العملية الجراحية، بالإضافة إلى الكمادات الباردة ورفع الرأس لعلاج التورم؛
• استخدام كمادات باردة ودافئة بالتناوب لتسريع عملية شفاء الأورام الدموية وتحسين الدورة الدموية؛
• تمارين متكررة للتواصل البصري لتحسين قوة العضلات؛
• تدليك لطيف في اتجاه الأعلى؛
• دعم الجفن السفلي برقعة (إلى الأعلى وإلى الخارج) لتحسين حماية القرنية وجمع الدموع.

عندما يُكتشف خلال أول 48 ساعة أن استئصال الجلد كان مفرطًا، تُجرى جراحة تجميلية باستخدام رفرف جلدي ذاتي محفوظ. إذا اتضحت الحالة لاحقًا، تُتخذ إجراءات تحفظية لحماية العين حتى تنضج الندبة، ثم تُستخدم رفرفة كاملة السُمك (يفضل أن تكون جلد الجفن العلوي أو جلد خلف الأذن، أو القلفة عند الرجال) لاستبدال العيب. غالبًا ما تُدمج جراحة تقصير الجفن مع ترقيع الجلد، وهو العلاج الأساسي لضعف الجفن. عادةً ما يتكون علاج الانضغاط المستمر الناتج عن تكوّن ورم دموي أو استجابة التهابية من جيوب دهنية من حقن موضعية بالكورتيكوستيرويدات طويلة المفعول.

الأورام الدموية

عادةً ما يُمكن تقليل تراكم الدم تحت الجلد قبل الجراحة بتحسين وقف النزيف وضبط ضغط الدم؛ وأثناء الجراحة بالتعامل اللطيف مع الأنسجة ووقف النزيف بدقة؛ وبعد الجراحة برفع الرأس واستخدام الكمادات الباردة والحد من النشاط البدني؛ وتوفير تسكين كافٍ للألم. في حال ظهور ورم دموي، يُحدد حجمه وتوقيته علاجه.

الأورام الدموية الصغيرة السطحية شائعة نسبيًا، وعادةً ما تزول تلقائيًا. إذا تجمعت لتشكل كتلةً مضغوطة وتزول ببطءٍ وبشكلٍ غير منتظم، فيمكن استخدام حقن الستيرويد لتسريع الشفاء. أما الأورام الدموية المتوسطة إلى الكبيرة، والتي تُكتشف بعد عدة أيام، فيُفضل علاجها بتركها تذوب (7-10 أيام) ثم إخراجها بالشفط باستخدام إبرةٍ كبيرة الثقب أو ثقبٍ صغيرٍ بشفرة رقم 11. أما الأورام الدموية الكبيرة المبكرة التقدمية أو المصحوبة بأعراضٍ خلف المقلة (مثل انخفاض حدة البصر، تدلي الجفون، ألمٍ في محجر العين، شلل العين، وذمةٍ ملتحمةٍ تقدمية)، فتتطلب فحصًا فوريًا للجرح وإيقاف النزيف. تتطلب أعراض خلف المقلة استشارةً عاجلةً لطبيب عيون وإزالة الضغط عن محجر العين.

العمى

يُعدّ فقدان البصر، على الرغم من ندرته، أكثر المضاعفات المحتملة إثارةً للخوف لجراحة رأب الجفن. يحدث بنسبة 0.04% تقريبًا، عادةً خلال أول 24 ساعة بعد الجراحة، ويرتبط بإزالة الدهون الحجاجية وتطور ورم دموي خلف المقلة (يحدث غالبًا في الجيب الدهني الإنسي). الأسباب الأكثر احتمالًا للنزيف خلف المقلة هي:

• التوتر المفرط في الدهون المدارية، مما يؤدي إلى تمزق الشرايين أو الأوردة الصغيرة في الجزء الخلفي من المدار؛
• عن طريق سحب الوعاء المقطوع خلف حاجز العين بعد فصل الدهون؛
• عدم القدرة على التعرف على الأوعية الدموية المتقاطعة بسبب تشنجها أو تأثير الأدرينالين؛
• صدمة مباشرة للأوعية الدموية نتيجة الحقن الأعمى خلف حاجز العين؛
• النزيف الثانوي بعد إغلاق الجرح المرتبط بأي صدمة أو ظاهرة أدت إلى زيادة الضغط الشرياني الوريدي في هذه المنطقة.

يمكن تسهيل الكشف المبكر عن الورم الدموي المداري المتقدم بتأخير إغلاق الجرح، وتجنب استخدام ضمادات العين الانسدادية والضاغطة، وزيادة فترة المراقبة بعد الجراحة. على الرغم من وصف العديد من العلاجات لضعف البصر المرتبط بزيادة الضغط داخل محجر العين (مثل: تنقيح الجرح، تشريح الزاوية الخارجية للعين، الستيرويدات، مدرات البول، بزل الحجرة الأمامية)، إلا أن العلاج النهائي الأكثر فعالية هو تخفيف الضغط المداري الفوري، والذي يُجرى عادةً باستئصال الجدار الإنسي أو أرضية محجر العين. يُنصح، بالطبع، باستشارة طبيب عيون.

احتباس الدموع (الدماع)

بافتراض أن مشاكل جفاف العين تُدار قبل الجراحة أو أثناءها (استئصال تدريجي وتدريجي)، فمن المرجح أن يكون سبب سيلان الدموع بعد الجراحة خللًا في نظام التجميع أكثر من فرط إفراز الدموع (على الرغم من أن فرط الإفراز الانعكاسي قد يحدث بسبب انقباض العين الأرنبي المصاحب أو الانكماش الرأسي للجفن السفلي). هذا التفاعل شائع في فترة ما بعد الجراحة المبكرة وعادة ما يكون محدودًا ذاتيًا. قد يكون سببه: 1) انقلاب النقطة الدمعية وانسداد القنوات الدمعية بسبب الوذمة وتمدد الجرح؛ 2) ضعف مضخة الدمع بسبب الوهن أو الوذمة أو الورم الدموي أو الاستئصال الجزئي للشريط المعلق للعضلة الدائرية للعين؛ 3) الشتر الخارجي المؤقت بسبب إجهاد الجفن السفلي. يمكن منع انسداد التدفق الخارجي الناتج عن إصابة القنوات الدمعية السفلية عن طريق جعل الشق جانبيًا للنقطة الدمعية. في حال حدوث تلف في القنوات، يُنصح بالإصلاح الأولي باستخدام دعامة سيليكونية (أنبوب كروفورد). يمكن تصحيح انقلاب النقطة بشكل دائم عن طريق تخثر أو استئصال سطح الملتحمة أسفل القنوات.

المضاعفات في منطقة خط الخياطة

الميليا، أو الأكياس الجراحية، هي آفات شائعة تُرى على طول خط الشق. تنشأ من شظايا ظهارية محاصرة تحت سطح الجلد الملتئم أو ربما من قنوات غدية مسدودة. وعادةً ما ترتبط بالغرز الجلدية البسيطة أو المستمرة. ويُقلل من تكوّن هذه الأكياس إغلاق الجرح على مستوى الطبقة تحت الجلد. وعند حدوث ذلك، يتكون العلاج من شق الكيس (باستخدام شفرة رقم 11 أو إبرة إزالة الشعر) ونتف الكيس. قد تتكون الحبيبات عند خط الخياطة أو تحته على شكل تثخينات عقيدية، وتُعالج الحبيبات الأصغر حجمًا بحقن الستيرويد والأكبر حجمًا بالاستئصال المباشر. تنشأ أنفاق الخياطة نتيجة انغراس الخيوط لفترة طويلة، مع هجرة الظهارة السطحية على طول الخيوط. تتكون الوقاية من الإزالة المبكرة للخيوط (3-5 أيام)، ويتمثل العلاج الجذري في تشريح النفق. تشير علامات الخياطة أيضًا إلى وجود خيوط جراحية لفترة طويلة، ويمكن تجنب تكوينها عادةً باستخدام مادة خياطة قابلة للامتصاص بسرعة (خيوط جراحية)، أو الإزالة المبكرة للخيوط الجراحية أحادية الخيط، أو خياطة الجرح تحت الجلد.

مضاعفات في التئام الجروح

قد تتطور ندبات جفن متضخمة أو بارزة، على الرغم من ندرتها، بسبب سوء وضع الشق. إذا تم وضع شق المنظار بشكل وسطي للغاية، فقد يتطور مظهر وتر القوس أو النسيج (وهي حالة يمكن تصحيحها عادةً باستخدام رأب Z). قد يكون جزء الشق خارج الزاوية الجانبية (التي عادةً ما تعلو نتوءًا عظميًا) والذي يتم وضعه بشكل مائل للغاية إلى الأسفل أو مخيط بتوتر مفرط عرضة للتندب المتضخم، ومع شفائه، يتعرض الجفن لمتجه انكماش رأسي يفضل كشف الصلبة أو قلب الجفن. إذا تم وضع شق الجفن السفلي بعيدًا جدًا أو قريبًا جدًا من الجزء الجانبي لشق الجفن العلوي، فإن قوى الانكماش (في هذه الحالة تفضل الانكماش إلى الأسفل) تخلق حالة تؤهب لبروز الزاوية الجانبية. يجب أن يهدف العلاج المناسب إلى إعادة توجيه متجه الانكماش.

قد يحدث انفتاق الجرح نتيجة للخياطة تحت توتر شديد، أو إزالة الغرز مبكرًا، أو العدوى (نادرًا)، أو تكوين ورم دموي (أكثر شيوعًا). يكون انفتاق الجلد أكثر شيوعًا في الجانب الجانبي للشق، باستخدام تقنية الجلد العضلي أو الجلدي، ويتكون العلاج من الدعم بشرائط لاصقة أو الخياطة المتكررة. إذا كان التوتر كبيرًا جدًا بحيث لا يمكن للعلاج المحافظ، فيمكن استخدام تقنية تعليق الجفن أو ترقيع الجلد إلى الجانب الجانبي للجفن. قد تتكون قشرة نتيجة لإزالة الأوعية الدموية في منطقة الجلد. يحدث هذا بشكل حصري تقريبًا مع التقنية الجلدية ويحدث عادةً على الجانب الجانبي للجفن السفلي بعد قطع واسع النطاق وتكوين ورم دموي لاحق. يتكون العلاج من العناية الموضعية بالجروح، وإخلاء أي ورم دموي، وتعزيز خط التمييز، وترقيع الجلد المبكر لمنع الانكماش الندبي للجفن السفلي.

تغير لون الجلد

غالبًا ما تُصبح مناطق الجلد المُصابة بشق الجلد مُفرطة التصبغ في الفترة المُبكرة بعد الجراحة، نتيجةً للنزيف تحت سطح الجلد، والذي يترتب عليه ترسب الهيموسيديرين. عادةً ما تكون هذه العملية مُحددة ذاتيًا، وغالبًا ما تستغرق وقتًا أطول لدى الأشخاص ذوي البشرة المُصطبغة بكثافة. يُعدّ تجنّب أشعة الشمس المباشرة أمرًا بالغ الأهمية لهؤلاء المرضى في فترة ما بعد الجراحة، إذ قد يُسبب تغيرات تصبغية لا رجعة فيها. يُمكن علاج الحالات المُقاومة (بعد 6-8 أسابيع) بالتمويه، أو التقشير، أو علاج إزالة التصبغ (مثل الهيدروكسي كوينون، وحمض الكوجيك). قد يحدث توسّع الشعيرات الدموية بعد شق الجلد، خاصةً في المناطق الواقعة أسفل الشق أو بالقرب منه. وهو أكثر شيوعًا لدى المرضى الذين يعانون من توسّع الشعيرات الدموية المُسبق. قد يشمل العلاج التقشير الكيميائي أو إزالة الصبغة بالليزر.

إصابة في العين

قد تنتج سحجات أو تقرحات القرنية عن فرك سطح القرنية عرضيًا بمنديل ورقي أو قطعة قطن، أو سوء التعامل مع أداة أو خياطة جراحية، أو جفاف ناتج عن انفتاق العين الأرنبي، أو انقلاب الجفن إلى الخارج، أو جفاف العين السابق. يجب تأكيد الأعراض التي تشير إلى تلف القرنية، مثل الألم وتهيج العين وعدم وضوح الرؤية، عن طريق صبغ الفلوريسين وفحص العين بالمصباح الشقي. يتضمن علاج التلف الميكانيكي عادةً استخدام قطرات عين مضادة للبكتيريا مع إغلاق الجفن حتى اكتمال التئام الظهارة (عادةً خلال 24-48 ساعة). يتكون علاج جفاف العين من إضافة مرطب للعين، مثل ليكويتيرز ولاكريلوب.

قد يحدث خلل في العضلات خارج العين، يتجلى في الرؤية المزدوجة، وغالبًا ما يزول بزوال الوذمة. ومع ذلك، قد يتطور تلف دائم في العضلات بسبب المشبك الأعمى، أو الاختراق العميق في الجيوب الخلوية أثناء عزل السويقة، أو الإصابة الحرارية أثناء التخثير الكهربائي، أو الخياطة غير السليمة، أو الانكماش الإقفاري من نوع فولكمان. يجب إحالة المرضى الذين يعانون من دليل على خلل وظيفي مستمر أو تعافي غير كامل لوظيفة العضلات إلى طبيب عيون للتقييم والعلاج المحدد. عدم انتظام محيط العين عادةً ما يكون سبب عدم انتظام محيط العين أخطاء فنية. يؤدي الاستئصال المفرط للدهون، وخاصةً لدى المرضى الذين يعانون من حافة محجر العين السفلية البارزة، إلى تقعر الجفن السفلي ومظهر غائر للعين. يؤدي الفشل في إزالة كمية كافية من الدهون (غالبًا في الجيب الجانبي) إلى عدم انتظام السطح وانتفاخات دائمة. عادةً ما ينتج عن وجود نتوء أسفل خط الشق استئصال غير كافٍ لشريط العضلة الدائرية للعين قبل الإغلاق. عادةً ما تُعزى مناطق التكاثف أو التكتلات أسفل خط الخياطة إلى ورم دموي غير مُعالج أو مُنظّم، أو تفاعل نسيجي أو تليف بعد الكي الكهربائي أو الإصابة الحرارية، أو استجابة الأنسجة الرخوة لنخر دهني. يُوجَّه العلاج إلى السبب المُحدَّد في كل حالة. تُستأصل بروزات الدهون المُستمرة، ويمكن تصحيح مناطق انخفاض الجفن بزرع دهون انزلاقية أو حرة أو ترقيع دهون الجلد، وتقديم رفرف العضلة الدائرية للعين. يستجيب بعض المرضى الذين يعانون من هذه البروزات أو النتوءات بشكل جيد للعلاج الموضعي بالتريامسينولون (40 ملغ/سم مكعب). في حالات مُختارة، قد يلزم إجراء تخفيض إضافي للحافة الحجاجية السفلية لتقليل شدة العين الغائرة. يُمكن علاج الأورام الدموية غير المُعالجة ومناطق التكاثف المُرتبطة بالاستجابة الالتهابية بالستيرويدات.

[ 1 ]، [ 2 ]