Sopor والغيبوبة

Sopor وعي غيبوبة - وعي بسبب اختلال وظيفي في نصفي الكرة المخية أو نظام تنشيط شبكي تصاعدي. Sopor هي حالة من المناطق التي لا يمكن سحب المريض منها إلا لفترة قصيرة من خلال الاستعادة المكثفة. الغيبوبة هي حالة من المناطق التي لا يمكن إزالتها عن طريق التحفيز. قد تكون الأسباب دماغ عضوي وظيفي محلي (غالبًا ما يكون أيضيًا). يعتمد التشخيص على البيانات السريرية. الاختبارات المعملية والتصوير العصبي مطلوبة لتحديد السبب. العلاج هو استقرار حالة الطوارئ والتأثير المستهدف على السبب. مع ذهول طويل أو غيبوبة ، يتضمن العلاج الداعم حركات سلبية في نطاق الحركة في جميع المفاصل ، والتغذية المعوية ، والوقاية من تقرحات. يعتمد التنبؤ على السبب.

تتطلب حالة الاستيقاظ عملًا كاملًا لنصفي الكرة المخية وآليات نظام شبكية التنشيط الصاعد (VARS) - شبكة واسعة من الوصلات النووية في الجزء العلوي من الجسر ، الدماغ المتوسط والانقسامات الخلفية للدماغ الخلالي.

[1], [2]

ما الذي يسبب البوغ ولمن؟

تؤدي الاضطرابات العضوية والوظيفية المختلفة في عمل الجهاز العصبي المركزي إلى غيبوبة أو غيبوبة. يحدث اكتئاب الوعي بسبب خلل في VARS أو نصفي الكرة المخية ؛ تؤدي هزيمة نصف الكرة المخية إلى حدوث عجز عصبي حاد ، ولكن ليس غيبوبة. مع تدهور الآفة ، تصبح الغيبوبة غيبوبة ، والغيبوبة تؤدي إلى موت الدماغ. من بين أشكال أخرى من اضطراب الوعي الهذيان (وغالبا ما يتميز التحريض بدلا من تثبيط) ، ونوبات الإغماء والتشنجات. في الحالتين الأخيرتين ، يكون فقدان الوعي قصير الأجل.

تؤدي الآفات العضوية إلى تطور البودر أو الغيبوبة عن طريق التدمير الميكانيكي المباشر للـ VARS أو بشكل غير مباشر من خلال التأثير الشامل (الضغط ، الإزاحة) و / أو الوذمة. الآفة البؤرية الضخمة أحادية الجانب في نصف الكرة (على سبيل المثال ، احتشاء دماغي في حوض الشريان الدماغي الأيسر الأوسط) لا تزعج الوعي ، إذا لم يتم اختراق نصف الكرة الآخر أو انتفاخه. النوبات القلبية من الجزء العلوي من الجذع وفقا لحجم الآفة تعطي درجات متفاوتة من الذهول أو الغيبوبة.

الأسباب الشائعة لسوبور وغيبوبة

أسباب	أمثلة
الانتهاكات الهيكلية	تمزق الأوعية الدموية ونزيف تحت العنكبوتية الدماغ خراج ورم في المخ إصابة الدماغ المؤلمة (كدمات ، دموع ، سحق مادة دماغية ، ورم دموي فوق الجافية أو تحت الجافية) الرأس (حاد) احتشاء أو نزيف في الأجزاء العليا من جذع الدماغ
اضطرابات منتشرة	التهاب الأوعية الدموية مع تورط الجهاز العصبي المركزي المستحضرات والسموم (على سبيل المثال ، الباربيتورات ، أول أكسيد الكربون ، كحول الإيثيل ، كحول الميثيل ، المواد الأفيونية) انخفاض حرارة الجسم التهابات (التهاب السحايا ، التهاب الدماغ ، تعفن الدم) اضطرابات التمثيل الغذائي (على سبيل المثال ، الحماض الكيتوني السكري ، الغيبوبة الكبدية ، نقص السكر في الدم ، نقص صوديوم الدم ، نقص الأكسجة ، يوريمية)

غالبًا ما يتم تضمين نقص الأكسجة ونقص التروية الدماغية في التسبب في المرضية والغيبوبة. يمكن أن تحاكي الاضطرابات العقلية (على سبيل المثال ، الطفرة) اضطرابات الوعي ، ولكن عادة ما يتم تمييزها عن ذهول أو غيبوبة حقيقية أثناء الفحص البدني والعصبي.

المتلازمات الأوتاد. بعد الطفولة ، تكون الجمجمة صعبة ، بحيث تؤدي التكوينات داخل الجمجمة أو الوذمة الدماغية إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة ، وهو محفوف بتشقق نسيج المخ من خلال الفتحات الطبيعية لعظام الجمجمة أو الأم الجافية.

مع إدخال transtentorial (يشمل خطاف التلفيف شبه الحصين) ، ينتفخ الفص الصدغي إلى ما وراء حافة خيمة المخيخ (هيكل يشبه الخيمة يرتكز عليه الفص الصدغي عادةً). الخطاف - الحافة الوسطية للفص البارز - يضغط على مجرى الدوران والجزء العلوي من الجذع ، مما يسبب نقص تروية واحتشاء الأنسجة التي تشكل جزءًا من VARS. عادة ما يرتبط إدخال كل من الفصوص الزمنية (الإدخال المركزي) مع الكتل الحجرية الثنائية أو الوذمة المنتشرة ويسبب ضغطًا متماثلًا في الدماغ المتوسط والجذع.

ويرتبط تورط اللوزتين المخيخية مع التكوينات الحجمية تحت أو فوق (أقل شيوعا). عندما يتم إدخال اللوزتين من المخيخ ، في الثقبة القذالية الكبيرة ، تضغط على جذع الدماغ وتمنع تيار السائل النخاعي ، مسببة استسقاء الرأس الحاد. فكلينيا وتحت الموكب ، وفي الثقبة القذالية الكبيرة تهدد حياة المريض.

في الخلع الجانبي ، تخترق التلفيف الحزامي تحت المنجل الكبير في المخ.

أعراض الغيبوبة والذهول

لا يمكن للمنبهات المؤلمة المتكررة إيقاظ مرضى الغيبوبة ، والمرضى الذين هم في حالة ذهول يتركون لفترة قصيرة فقط. على خلفية الغيبوبة ، فإن حركات الانعكاس البدائية فقط (على سبيل المثال ، إزالة اللافتات وإزالة اللافتات) تسبب التحفيز.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

تشخيص الغيبوبة والذهول

يجب أن يتم التشخيص والتثبيت في وقت واحد. بادئ ذي بدء ، من الضروري ضمان المباح الهوائية ، وتطبيع وظيفة التنفس والدورة الدموية. في الحركات التنفسية النادرة أو انخفاض كربونات O ₂ (وفقا لقياس التأكسج معايير النبض أو الشرياني تحليل غازات الدم) يظهر التنبيب. تصحيح انخفاض ضغط الدم ضروري. تحديد محتوى الجلوكوز في الدم المحيطي. مع انخفاض مستوى الجلوكوز ، يتم حقن 100 ملغ من الثيامين في العضل (لمنع تطور اعتلال دماغ فيرنيك) و 50 مل من الجلوكوز بنسبة 50 ٪. إذا اشتبه في جرعة زائدة من المواد الأفيونية ، يتم إعطاء 2 ملغ من النالوكسون عن طريق الوريد. مع وجود علامات إصابة بالاستبعاد الإشعاعي للكسر ، يتم تثبيت الرقبة بياقة عظمية صلبة.

يتم إدخال الجزء الإنسي من الفص الصدغي من خلال الشفاه المخيخية. السبب المعتاد هو التعليم المحيطي المماثل. يتم ضغط العصب المماثل للزوج الثالث (التمدد والتثبيت أحادي الجانب للتلميذ ، شلل جزئي في عضلات العين) ، الشريان الدماغي الخلفي (نصب نصفي متجانس) والعنيق المقابل للعقل (الشلل النصفي المماثل). ثم تتطور صورة للضغط على الدماغ المتوسط والجذع ، يتجلى ذلك في ضعف الوعي ، والتنفس المرضي ، وتثبيت التلميذ في الموضع المركزي ، وفقدان البصر العظمي ، وردود الفعل العينية الدهليزي (لا تتغير العينان عند تدوير الرأس واختبار السعرات الحرارية). ، يظهر رد فعل كوشينغ (ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وخاصة الانقباضي وبطء القلب). عادة ما يرتبط إزاحة كل من الفص الصدغي (شق مركزي) بتكوين الحجم الحجمي الثنائي ويؤدي إلى ضغط متماثل من الدماغ المتوسط والجذع مع الأعراض الموصوفة بالفعل.

تورط اللوزتين المخيخية هو نتيجة للتركيبات الضخمة أو الباطنية (أقل شيوعًا). عند الدخول في الثقبة القذالية الكبيرة ، تضغط اللوزتين من المخيخ على جذع الدماغ وتحظر تيار CSF مع تطور استسقاء حاد. تشمل الأعراض: الخمول ، النعاس ، الصداع ، القيء ، السحايا ، حركات العين غير المريحة ، توقف التنفس المفاجئ ووظائف القلب.

سوابق المريض. قد تحتوي أساور التعريف الطبية أو محتويات حقيبة اليد أو المحفظة على معلومات مفيدة (على سبيل المثال ، المستندات ، المخدرات). يجب إجراء مقابلات مع الأقارب وموظفي SMP والشرطة حول ظروف الحادث (على سبيل المثال ، التشنجات أو الصداع أو القيء أو إصابة الرأس أو الأدوية أو المخدرات) لمعرفة الحالة التي تم فيها العثور على المريض ؛ يجب فحص وتخزين أغلفة المواد الغذائية والكحول والمخدرات والمواد المخدرة والسامة للتحليل الكيميائي وكأدلة مادية ممكنة. يجب إجراء مقابلة مع الأقارب لمعرفة حالات العدوى الأخيرة للمرضى والمشاكل العقلية والتاريخ الطبي. من المستحسن رؤية السجلات الطبية.

الفحص الموضوعي. يجب أن يكون الفحص الطبي مركزًا وفعالًا. من بين علامات الإصابة الدماغية المؤلمة الأورام الدموية شبه الحجاجية ("عيون الراكون" ، مرادفًا "أعراض النظارات") ، والكدمات خلف الأذنين (علامة باتل) ، والدموية الدموية ، وتنقل الفك العلوي ، والتنقل الأنفي و / أو توتر الأنف. غالبًا ما تكون كدمات الأنسجة الرخوة في الرأس وثقوب الرصاص الصغيرة. من الضروري فحص قاع العين من أجل وذمة أقراص الأعصاب البصرية والنزيف والإفرازات. مع الانحناء السلبي في الرقبة (إذا ثبت عدم وجود إصابة!) ، قد يتم تحديد تصلب ، مما يشير إلى نزيف تحت العنكبوتية أو التهاب السحايا. حتى يتم استبعاد حدوث كسر (وفقًا لجهاز التشخيص الطبي ، الفحص البدني ، والأشعة السينية) ، يجب تجميد العمود الفقري العنقي.

زيادة درجة حرارة الجسم أو طفح جلدي يشير إلى وجود عدوى الجهاز العصبي المركزي. آثار الحقن تثير مسألة جرعة زائدة من المخدرات (على سبيل المثال ، المواد الأفيونية أو الأنسولين). لسان اللدغة يشير إلى نوبة متشنجة. رائحة غريبة قد تشير إلى تسمم الكحول.

الفحص العصبي. يحدد الفحص العصبي ما إذا كان جذع الدماغ تالفًا أم لا وأين تقع الآفة في الجهاز العصبي المركزي. تساعد حالة الوعي والتلاميذ وحركات العين والتنفس والنشاط الحركي على تحديد مستوى خلل الجهاز العصبي المركزي.

يتم إجراء المحاولات لإيقاظ المريض أولاً بأوامر شفهية ، ثم بتهيج بسيط ، وأخيراً بمنبهات مؤلمة (على سبيل المثال ، الضغط على الحاجب أو فراش الظفر أو القص). على مقياس غلاسكو كوما ، يتم تصنيف الردود على المحفزات من خلال عدد النقاط. إن فتح العينين والشموع والانسحاب المقصود للأطراف استجابة لحافز مؤلم يشير إلى وجود درجة معتدلة نسبيا من ضعف الوعي. النشاط الحركي غير المتماثل استجابة لتهيج الألم يشير إلى آفات التنسيق في نصفي الكرة المخية.

عندما ينتقل السوبور إلى غيبوبة ، لا تسبب محفزات الألم سوى تكوين مواقف منعكسة نمطية. يشير وضع إزالة القشرة (انحناء الأذرع وامتدادها ، وتمتد الأرجل) إلى تلف نصفي الكرة المخية ، بما في ذلك القنوات القشرية ، مع الحفاظ على جذع الدماغ. الصلابة الدماغية (الرقبة ، الظهر ، الأطراف غير المقيدة ، الفكين المشدودة) تعني هزيمة الأقسام العليا من جذع الدماغ. الشلل البطيء دون أي حركة هو مظهر من مظاهر الآفة الشديدة على طول المحور العصبي بأكمله ؛ وهذا هو أسوأ متغير من ضعف الحركة. تصاحب النجمة (الهزة المترفقة) و الرمع المتعدد البؤر الاضطرابات الأيضية ، مثل بولينا ، فشل الكبد ، نقص الأكسجة و تسمم الدواء. في حالة حدوث طفرة ، تكون الاستجابة الحركية غائبة ، ولكن يتم الحفاظ على لهجة العضلات وردود الفعل.

عندما يكون الإدخال المؤقت لنزوح الفص الصدغي في المقام الأول ، يضغط العصب المماثل للزوج الثالث (التوسع الأحادي وتثبيت التلميذ ، شلل جزئي في عضلات العين) ؛ الشريان الدماغي الخلفي (الشريان المتجانس) والساق المعاكس للدماغ (الشلل النصفي المماثل). ثم يطور صورة لضغط الدماغ المتوسط والجذع ، يتجلى ذلك في ضعف الوعي ، والتنفس غير الطبيعي ، وتثبيت التلميذ في الموضع المركزي ، وفقدان ردود الفعل العينية للأذن والحنجرة العينية (لا تتحرك العينان عند تدوير الرأس واختبار السعرات الحرارية). كوشينغ المنعكس (ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وخاصة الانقباضي ، وبطء القلب). كما تتجلى أعراض الضغط في الدماغ المتوسط مع زرع مركزي.

عندما يتم إدخال اللوزتين المخيخية ، تشمل الأعراض الخمول والصداع والقيء والسحائية وحركات العين غير المصاحبة وتوقف التنفس المفاجئ ونشاط القلب.

يوفر فحص العيون معلومات عن عمل جذع الدماغ. تشمل الدراسة ردود الفعل الحدقة ، تحليل حركات العين ، تنظير العين (للوذمة لأقراص الأعصاب والنزيف البصري) ، تقييم العلامات الأخرى لجراحة العيون العصبية. عدم ثبات التلاميذ هو مظهر مبكر من الآفات العضوية ، وفي حالة الغيبوبة الأيضية تبقى ردود الفعل الحدقة على حالها لفترة طويلة.

إذا لم تكن هناك حركات للعين ، فتحقق من رد فعل oculocephalic باستخدام تقنية "eye of the doll": لاحظ حركات العين أثناء المنعطفات السلبية لرأس المريض من جانب إلى آخر. عادةً ما يتبع الشخص في وعيه بحركة العين حركات الرأس. في حالة الإصابة ، لا يمكن إجراء هذه التقنية حتى يتم استبعاد حدوث كسر في العمود الفقري العنقي. إذا كان الوعي مكتئبًا ولم يتضرر جذع الدماغ ، فعند تدوير الرأس ، تبدو النظرة ثابتة على السقف. مع هزيمة جذع الدماغ ، تتحول العينان مع الرأس ، كما لو كانت مثبتة في المقابس.

في حالة عدم وجود رد فعل oculocephalic ، يتم التحقق من رد الفعل oculo- الدهليزي (دراسة السعرات الحرارية الباردة). بعد التأكد من سلامة الغشاء الطبلي ، يتم ريه لمدة 30 ثانية من خلال القناة السمعية الخارجية بماء جليدي بحجم 10-40 مل ، باستخدام محقنة وقسطرة ناعمة. استجابةً لمريض واعي (على سبيل المثال ، في غيبوبة نفسية) ، تنحرف مقل العيون إلى الجانب حيث يتم حقن الماء ، ويضرب الخفقان في الاتجاه المعاكس. في غيبوبة ، مع الحفاظ على وظائف الجذع ، تنحني كلتا العينين أيضًا إلى جانب التهيج ، ولكن بدون رأرأة. مع الآفة العضوية للجذع أو الغيبوبة الأيضية العميقة ، لا يوجد أي رد فعل أو أنه غير ودي.

طبيعة التنفس. يتجلى خلل في كل من نصفي الكرة الأرضية أو السكتة الدماغية عن طريق التنفس الدوري الدوري (Cheyne-Stokes أو Bio) ؛ ويرافق خلل في الدماغ المتوسط أو الأجزاء العلوية من الجسر عن طريق فرط التهوية العصبية المركزية مع معدل التنفس لأكثر من 40 في 1 دقيقة. عادةً ما يؤدي التلف الذي يحدث على البون أو النخاع المستطيل إلى أنفاس عميقة طويلة (التنفس أثناء التنفس) ، وغالبًا ما تتحول إلى انقطاع النفس.

البحث. ابدأ بقياس تأكسج النبض وتحليل الدم المحيطي للجلوكوز ومراقبة نشاط القلب. يأخذون اختبار الدم السريري مع تعريف صيغة الكريات البيض والصفائح الدموية ، وعينات للكيمياء الحيوية ، والكهارل ، والتخثر ونيتروجين اليوريا. تحديد تكوين الغاز من الدم الشرياني ، وإذا كان التشخيص غير واضح ، والتحقق من مستوى الكربوكسيد الهيموغلوبين ، السلفيموغلوبين والميثيموغلوبين.

يجب أن تكون ملطخة بالدم والبول غرام ، واتخاذ المحاصيل ، وإجراء فحص السموم القياسية ، وتحديد مستوى الكحول. غالبًا ما يتم تناول أكثر من دواء واحد في نفس الوقت ، لذلك إذا كنت تشك في التسمم بالعقاقير ، فعادة ما يتم تحديد العديد من الأدوية مرة واحدة (على سبيل المثال ، الساليسيلات ، الباراسيتامول ، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات). من الضروري إزالة تخطيط القلب في 12 خيوط.

عندما لا يكون السبب واضحًا ، يُشار إلى إجراء فحص طارئ للأشعة المقطعية للمخ دون التباين لاستبعاد تكوين الحجم والنزف والوذمة واستسقاء الرأس. إذا بقيت الأسئلة ، أضف تباينًا ، وبعد ذلك يمكن أن يكشف التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي عن ورم دموي تحت الجافية في المرحلة المتوازنة ، والانبثاثات المتعددة ، والتخثر في الجيب السهمي ، والتهاب الدماغ الهربسي ، وأسباب محتملة أخرى لم يتم الكشف عنها بواسطة الفحص الطبقي المحوري. كما يظهر التصوير الشعاعي للصدر.

في حالة الاشتباه في وجود مرض معدي ، يتم إجراء ثقب في الفقرات القطنية لتقييم ضغط السائل النخاعي. في CSF ، يتم زرع أنواع الخلايا وكميتها ، البروتين ، الجلوكوز ، ملطخة بالجرام ، يتم تنفيذ مؤشرات خاصة (على سبيل المثال ، مستضد المشفرة ، VDRL لمرض الزهري ، PCR لاكتشاف فيروس الهربس البسيط). في المرضى الذين يعانون من فقدان الوعي قبل إجراء البزل القطني ، يُطلب من التصوير المقطعي (CT) أن يستثني تكوينًا داخل الجمجمة أو استسقاء الرأس ، في مثل هذه الحالات يكون الانخفاض الحاد في ضغط السائل النخاعي أثناء ثقب الفقرات القطنية محفوفًا بخطر وقوع حادث مميت.

إذا كان التشخيص غير واضح ، فيمكن أن تساعد EEG: في حالات نادرة ، أو موجات حادة أو مجمعات الذروة - تشير الموجة البطيئة إلى أن المريض في حالة epistatus ، رغم عدم وجود تشنجات خارجية. ولكن في معظم الحالات ، يتم رؤية موجات بطيئة منخفضة السعة غير محددة ، شائعة في اعتلال الدماغ الأيضي ، في غيبوبة على EEG.

[9]

تشخيص وعلاج الغيبوبة والذهول

يعتمد تشخيص حالة الغيبوبة أو الغيبوبة على سبب ومدة ودرجة اكتئاب الوعي. تشير النتيجة من 3-5 على مقياس غيبوبة غلاسكو بعد الإصابة إلى تلف قاتل في المخ ، خاصة إذا كان التلاميذ مثبتين أم لا مع ردود الفعل الدهنية العينية. إذا ، بعد 3 أيام من السكتة القلبية ، لم يظهر رد فعل التلاميذ ، والاستجابات الحركية للمنبهات المؤلمة ، فلن يكون لدى المريض أي فرصة تكهن فعليًا من الناحية العصبية. عندما يرتبط الغيبوبة بجرعة زائدة من الباربيتورات أو اضطراب استقلابي يمكن عكسه ، حتى في الحالات التي اختفت فيها جميع ردود الفعل الجذعية ولم تحدث ردود فعل حركية ، يتم الحفاظ على إمكانية الشفاء التام.

بالتوازي مع عملية التشخيص ، من الضروري في وضع الطوارئ تثبيت الحالة والحفاظ على الوظائف الحيوية. في معظم حالات الغيبوبة والغيبوبة ، من الضروري دخول المستشفى في وحدة العناية المركزة لضمان التهوية الميكانيكية ومراقبة الحالة العصبية. العلاج المحدد يعتمد على سبب الحالة.

يتم إعطاء الإدارة عن طريق الوريد من 25-100 غرام من مانيتول ، التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية ، وتوفير PC0 ₂ في الدم الشرياني من 25-30 ملم زئبق ، في الإدراج. عندما يرتبط الورم بورم في المخ ، فإن الحقن بالجلوكوكورتيكويد ضروري (على سبيل المثال ، 16 ملغ من ديكساميثازون في الوريد ، ثم 4 ملغ عن طريق الفم أو عن طريق الوريد كل 6 ساعات). يجب إجراء الضغط الجراحي في كتلة في أسرع وقت ممكن.

يحتاج المرضى في الغيبوبة والغيبوبة إلى رعاية دقيقة وطويلة الأجل. يجب تجنب استخدام المنشطات والمواد الأفيونية. تبدأ التغذية باتخاذ إجراء ضد الطموح المحتمل (على سبيل المثال ، رفع اللوح الأمامي) ؛ إذا لزم الأمر ، فرض الورم الحميد. للوقاية من تقرحات الضغط ، يجب الانتباه إلى سلامة الجلد في أماكن الضغط العالي على الجلد منذ بداية المرض. للوقاية من تجفيف الملتحمة تستخدم الاستعدادات الموضعية. لمنع الانقباضات في الأطراف ، قم بإجراء الحركات السلبية ضمن إمكانيات المفاصل.

[10], [11]