مراهم لقرح الفراش

يمكن للمراهم والكريمات الموضعية أن تُخفف العبء المعدي الموضعي، وتُسهّل تنظيف الجروح، وتُسرّع التئام الظهارة في حالات محدودة. إلا أن استراتيجية العلاج الأساسية لقرح الضغط تعتمد على نهج جهازي: تخفيف الضغط، وتحضير فراش الجرح (تنظيفه)، واختيار الضمادات الأمثل، وتصحيح العوامل الجهازية (التغذية، والأمراض المصاحبة). تُعتبر المطهرات الموضعية والمراهم العلاجية علاجات مساعدة - خاصةً في حالات الاستعمار الحرج أو العدوى المحدودة - ولا تُغني عن الرعاية الكافية، أو العلاج الجهازي بالمضادات الحيوية عند الضرورة. [1]

ما هي قرح الفراش وكيف يتم تصنيفها؟

قرحة الضغط هي إصابة موضعية في الجلد و/أو الأنسجة الكامنة، تحدث نتيجة ضغط أو احتكاك أو جرح مطول، وغالبًا ما تحدث في بروزات عظمية لدى المرضى طريحي الفراش. يجمع التسبب في الإصابة بين نقص التروية، وإصابة إعادة التروية، والالتهاب، والاستعمار الميكروبي. يُحدد مدى الإصابة بعمقها ومدى تأثرها الهيكلي - من احمرار الجلد إلى جرح نخري واسع مع عظم ظاهر. [2]

يؤثر التصنيف حسب المراحل (I-IV) على اختيار العلاج الموضعي. في المراحل المبكرة (I-II)، مع سلامة الحاجز الجلدي، يُعدّ منع تغيرات الضغط والعناية الموضعية - كريمات الترطيب ومعاجين الحاجز - أمرًا بالغ الأهمية. أما بالنسبة للعيوب المفتوحة (III-IV)، فيلزم توفير بيئة شفاء رطبة، واختيار ضمادات متخصصة، ومراقبة الأغشية الحيوية، وإزالة الأنسجة الميتة عند الحاجة. [3]

القاعدة السريرية الأساسية: يجب أن يسبق تقييم عمق وعلامات العدوى تطبيق أي مطهر أو مرهم - إذا كان هناك أنسجة نخرية كبيرة أو خراج أو رائحة كريهة أو علامات جهازية للعدوى، فيجب أولاً النظر في التنظيف الجراحي / العلاجي، وإذا لزم الأمر، المضادات الحيوية الجهازية. [4]

لتسهيل الأمر، إليك جدولًا يتضمن مرحلة مبسطة وأهداف العلاج الرئيسية.

الجدول 1. مراحل تقرحات الضغط وأهداف العلاج الرئيسية

منصة	الصورة السريرية	الهدف الرئيسي للرعاية المحلية
أنا	احمرار غير متحرك بدون كسر في الجلد	تخفيف الضغط، حماية البشرة، الترطيب/الحاجز
الثاني	فقدان جزئي لسمك الجلد، جرح/بثور سطحية	الحفاظ على بيئة رطبة للحماية من العدوى
الثالث	فقدان كامل لسمك الجلد، وتظهر الأنسجة تحت الجلد	إزالة الأنسجة الميتة إذا لزم الأمر، واستخدام الألجينات/الرغوات لإزالة الإفرازات
الرابع	فقدان الأنسجة العميقة، واحتمال تعرض العظام	التقييم الجراحي، الرعاية الشاملة، NPWT عند الإشارة

(المصدر: NICE، جمعية التئام الجروح). [5]

مبادئ العلاج الموضعي: لماذا نحتاج إلى المراهم وأين تعمل

1. لا تُعدّ العوامل الموضعية علاجًا مستقلًا لقرح الضغط، بل هي أداة للحفاظ على بيئة رطبة مثالية أو تقليل الحمل البكتيري الحيوي مؤقتًا. تُسرّع البيئة الرطبة هجرة الخلايا الظهارية وتُعزز تكوين النسيج الحبيبي؛ وتُحقق العديد من الضمادات الحديثة هذا بشكل أفضل من المراهم الدهنية. [6]
2. تُطبّق المطهرات (مثل بوفيدون اليود، وبولي هيكساميثلين بيغوانيد PHMB، وغيرها) والمراهم المضادة للبكتيريا (مثل سلفاديازين الفضة) موضعيًا في حال الاشتباه في وجود استعمار حرج أو كإجراء مؤقت قبل تنظيف الأنسجة الميتة. ويُعدّ استخدامها على المدى الطويل محدودًا نظرًا لاحتمالية سميتها للخلايا الليفية والكيراتينية. لذلك، عادةً ما تكون العلاجات المطهرة قصيرة ومُركزة. [7]
3. تُعدّ المرطبات السطحية وعوامل الحماية (المطريات، ومعاجين الزنك، وأكسيد الزنك) مفيدة للبشرة المفتوحة غير المصابة (المرحلتين الأولى والثانية) لتقليل الاحتكاك والحفاظ على حاجز الجلد. تساعد هذه العوامل على منع تطور الحالة، لكنها لا تعالج العيوب العميقة. [8]
4. يُتخذ قرار استخدام مضاد حيوي موضعي بناءً على الحالة السريرية الموضعية: وجود نخر، ورائحة، وتغير لون الإفرازات، وعلامات التهاب سريرية، ونتائج الزرع، إن وجدت. في حالات العدوى العميقة، تُعطى الأفضلية للمضادات الحيوية الجهازية والتدخل الجراحي. [9]
5. القاعدة الأساسية للعيادة هي اختيار الضمادة/المرهم بناءً على معيارين رئيسيين: مستوى الإفراز (غزير/متوسط/خفيف) ووجود/غياب العدوى السريرية؛ اضبط الاختيار مع تغير الجرح. [10]

مراجعة المراهم والمطهرات الأساسية: ما تقوله الأدلة

بوفيدون اليود. يتميز بتأثير مضاد للميكروبات واسع النطاق، وقدرة على اختراق الأغشية الحيوية؛ وتُظهر البيانات العشوائية نتائج متباينة. ففي بعض الدراسات، حسّن بوفيدون اليود النتائج مقارنةً بالمحلول الملحي، ولكن هناك مخاوف بشأن سميته الخلوية مع الاستخدام طويل الأمد. يُنصح بفترة علاج قصيرة لعلاج الجروح شديدة التلوث أو قبل تنظيفها. [11]

مستحضرات أساسها الفضة (سلفاديازين الفضة، ضمادات تحتوي على الفضة). تُظهر الفضة المعدنية نشاطًا مضادًا للبكتيريا واضحًا، وقد ارتبطت في بعض المراجعات بتسريع الشفاء مقارنةً بالعلاجات التقليدية؛ ومع ذلك، هناك خطر السمية مع الاستخدام طويل الأمد وارتفاع التكلفة. غالبًا ما يُنظر في استخدام الفضة في الحالات ذات الحمل البكتيري المرتفع قبل التنظيف الجراحي. [12]

PHMB والأوكتينيدين (أوكتينيدين/أوكتينيسيدين). مطهرات حديثة تتميز بخصائص مطهرة فائقة مقارنةً ببيروكسيد الهيدروجين؛ تُستخدم كمحاليل ري وفي الضمادات. الأدلة على تفوقها على المحاليل التقليدية متباينة، لكن الإرشادات تشير إلى دورها في إدارة الأغشية الحيوية في الجروح المتأخرة في الشفاء. [13]

العسل الطبي (مانوكا وأشكال معقمة أخرى). يتميز بخصائص مضادة للبكتيريا والالتهابات، وقد أظهرت بعض الدراسات السريرية أنه يُقلل من مدة التئام الجروح المزمنة. تنطبق متطلبات الجودة على استخدامه - المنتجات المُحضرة طبيًا والمعقمة فقط. [14]

هام: لا يُنصح عمومًا باستخدام المضادات الحيوية الموضعية (المراهم المضادة للبكتيريا غير الموضعية) للاستخدام الروتيني بسبب خطر تطور المقاومة والفائدة السريرية المحدودة؛ واستخدامها استثنائي وفي حالات العدوى المحدودة محليًا فقط وعندما يكون العلاج الجهازي مستحيلًا/غير مناسب. [15]

الجدول 2. العوامل الموضعية الأكثر استخدامًا - المؤشرات ومستوى الأدلة

عامل	الغرض التقريبي	قاعدة الأدلة والمخاطر
بوفيدون اليود	تنظيف الأغشية الحيوية والتحكم فيها بشكل موجز	سلسلة التجارب العشوائية المضبوطة، التأثير مع الاستخدام قصير المدى؛ خطر السمية الخلوية مع الاستخدام طويل المدى. [16]
الفضة (المرهم/الضمادات)	حمولة بكتيرية عالية، قبل التنظيف	تظهر التحليلات التلوية أن الشفاء أسرع، ولكن هناك خطر السمية والتكلفة.[17]
PHMB / أوكتينيدين	التحكم في الأغشية الحيوية والغسيل	تتضمن التوصيات الحالية ذلك كخيار؛ والأدلة على ذلك معتدلة. [18]
العسل الطبي	يدعم الشفاء، وله تأثير مضاد للميكروبات	يدعم عدد من الدراسات هذا التأثير، ويتطلب تعقيم المنتج. [19]
المضادات الحيوية الموضعية	عدوى محدودة موضعية (مختارة)	توصيات محدودة بسبب خطر المقاومة.[20]

غالبًا ما يكون دور الضمادات (الألجينات، والهيدروكولويدات، والرغوات) أكثر أهمية من المراهم

تؤكد الأبحاث الحديثة والمراجعات المنهجية أن الضمادات الرطبة المختارة بعناية (الألجينات، الرغوات، الهيدروكولويدات) وتقنيات التحكم في الإفرازات غالبًا ما تُحدث تأثيرًا سريريًا ذا أهمية على الشفاء مقارنةً بوضع المراهم البسيطة. يعتمد اختيار الضمادة على مستوى الإفرازات، ووجود التحبيبات، وعلامات العدوى. [21]

تعمل الألجينات بشكل جيد للإفرازات المتوسطة إلى الثقيلة - فهي تمتص وتحافظ على بيئة رطبة وتسهل إدارة الإفرازات؛ تعتبر المواد الغروانية المائية مناسبة للعيوب السطحية الصغيرة ذات الإفرازات المنخفضة/المتوسطة؛ تعتبر الضمادات الرغوية خيارًا عالميًا للإفرازات المتوسطة. [22]

تجمع الضمادات المحتوية على الفضة بين آلية الامتصاص والتأثير المضاد للميكروبات؛ وتُظهر بعض المراجعات مزايا في تقليل وقت الشفاء مقارنة بالضمادات القياسية، ولكن الفعالية من حيث التكلفة ومخاطر التعرض للفضة تظل عوامل الاختيار.[23]

تعتبر الهلاميات المائية والمستحضرات ذات الصلة مفيدة في المواقع الجافة أو المروية مسبقًا من خلال توفير الترطيب وتسهيل التحلل الذاتي للأنسجة الميتة؛ ومع ذلك، في المناطق المصابة بشدة تكون أقل تفضيلاً ما لم يتم استخدامها مع مطهر. [24]

الجدول 3. مقارنة بين الأنواع الرئيسية للضمادات

نوع الضمادة	متى تستخدم	المزايا	قيود
الجينات	الكثير من الإفرازات	امتصاص عالي، إزالة سهلة	غير مخصص للجروح الجافة
رغوة	إفرازات معتدلة	الراحة والعزل	أقل فعالية في حالات الإفرازات الشديدة
مادة غروانية مائية	إفرازات منخفضة/متوسطة، عيوب سطحية	يحافظ على البيئة الرطبة	لا يُستخدم للجروح المصابة
ضمادة فضية	حمولة بكتيرية عالية	تأثير مضاد للميكروبات	التكلفة وخطر السمية

عندما تكون هناك حاجة للمضادات الحيوية الجهازية، وعندما تكون هناك حاجة للعلاج الموضعي فقط

يُنصح باستخدام العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية في حالة ظهور العلامات السريرية للعدوى الجهازية (الحمى، زيادة كريات الدم البيضاء، التهاب النسيج الخلوي السريري المستهدف، الإنتان)، وفي حالات التهاب النسيج الخلوي الشديد، والاشتباه في التهاب العظم والنقي، وفي الحالات التي تتجاوز فيها العدوى الجرح. يُختار العلاج بناءً على الحالة السريرية ونتائج المزرعة/الحساسية. [25]

تُعدّ المطهرات والمضادات الحيوية الموضعية مناسبةً للاستعمار الموضعي المحدود، وللتحضير لعملية تنظيف الجروح، وكإجراء مؤقت قبل التنظيف الجراحي. توصي الإرشادات بالحد من الاستخدام طويل الأمد للمضادات الحيوية الموضعية لتجنب المقاومة. [26]

إذا كان هناك اشتباه في وجود عدوى عميقة (خراج إربي، أو بلغم، أو إفرازات قيحية مع حبيبات رخوة)، فإن التقييم السريع إلزامي - تصريف الخراج، وربما التنظيف الجراحي والعلاج بالمضادات الحيوية الجهازية مع الاختيار المستهدف اللاحق للدواء. [27]

يُتخذ القرار العملي بناءً على مزيج من التقييم السريري (العلامات الموضعية والجهازية)، ومستوى الألم، ومعدل تطور الحالة، والتأكيد الميكروبيولوجي إن أمكن. في الحالات المثيرة للجدل، يُنصح باستشارة جراح جروح أو أخصائي أمراض معدية. [28]

الجدول 4. مؤشرات استخدام المضادات الحيوية الجهازية مقابل العلاج الموضعي فقط

حالة الجرح	توصية
الاستعمار الحرج المحلي، دون علامات جهازية	المطهرات/الضمادات الموضعية؛ المراقبة
علامات واضحة لالتهاب النسيج الخلوي والحمى	المضادات الحيوية الجهازية + الرعاية الموضعية
عظم مكشوف، يشتبه في إصابته بالتهاب العظم والنقي	العلاج الجهازي بعد الفحص؛ الأشعة السينية/التصوير بالرنين المغناطيسي، والنهج الجراحي ممكن
الخراج أو الفلغمون	الصرف + العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية

تنظيف الجروح وتحضير فراش الجرح - عندما تفشل المراهم

يُعدّ التنظيف التنضيري (الميكانيكي، الجراحي، الإنزيمي، ذاتي التحلل، بالموجات فوق الصوتية) جزءًا لا يتجزأ من علاج قرح الضغط العميقة المصحوبة بالنخر. تُحسّن إزالة الأنسجة الميتة من إمكانية الوصول إلى المطهرات، وتُقلل من الأغشية الحيوية، وتُهيئ الظروف المناسبة للتحبيب. يعتمد اختيار الطريقة على حالة المريض، ومدى النخر، ووجود عدوى. [29]

يُنصح باستخدام علاج الجروح بالضغط السلبي (NPWT) لعلاج قرح الضغط العميقة وصعبة الشفاء: فهو يقلل الإفرازات، ويعزز تكوين الأنسجة الحبيبية، ويمكنه تقصير مدة الشفاء عند دمجه مع الرعاية الجراحية المناسبة. وتشير المراجعات المنهجية إلى سرعة شفاء الجروح وتقليل الوقت بين تغيير الضمادات. [30]

تُستخدم عمليات التنظيف الإنزيمي والهيدروجيل/العوامل الإنزيمية في الحالات التي يكون فيها التدخل الجراحي غير مرغوب فيه؛ فهذه الطرق أبطأ ولكنها أقل ضررًا. وتُدمج مع ضمادات تحافظ على بيئة رطبة. [31]

النقطة الأساسية: إذا كان هناك نخر أو استعمار كبير في الجرح، يوصى بإزالة الأنسجة الميتة أولاً، ثم اختيار الضمادات، وإذا لزم الأمر، استخدام المطهرات الموضعية؛ المراهم التي لا تحتوي على تحضير للجرح عادة ما تكون غير فعالة. [32]

الجدول 5. طرق التنظيف - المؤشرات والميزات

طريقة	إشارة	المزايا	قيود
جراحي (مشرط)	نخر واسع النطاق، خراج	إزالة الأنسجة بسرعة	يتطلب التخدير والجراحة
ميكانيكية (الشطف، ضمادات الشاش)	نخر طفيف	بأسعار معقولة وبسيطة	طبيعة مؤلمة وصادمة
إنزيمي	المرضى الذين لا يتحملون الجراحة	صدمة أقل	عمل أبطأ
ذاتية التحلل (الهلام المائي)	نخر طفيف، لا عدوى	ناعمة وآمنة	لفترة طويلة
NPWT	جروح عميقة وناضحة	تحفيز التحبيب وتقليل الإفرازات	التكلفة وتدريب الموظفين

خوارزمية عملية خطوة بخطوة للعناية بالمراهم وتطبيقها

1. التقييم: مرحلة قرحة الضغط، الإفرازات، الرائحة، وجود نخر، علامات جهازية. التقط صورة للجرح، وقِس مساحته وعمقه. إن أمكن، خذ عينة من البكتيريا إذا كنت تشك في وجود عدوى. [33]
2. إزالة الأسباب: من الضروري تخفيف/تقليل الضغط (الانعكاس، الأسطح الخاصة، والمراتب)، وتحسين التغذية (البروتينات، الفيتامينات)، وتنظيم مستوى السكر في الدم. هذه هي الخطوة الأولى. [34]
3. تحضير الجرح: في حال وجود نخر، يُنظف الجرح (جراحيًا أو إنزيميًا، حسب الحاجة)؛ في حال وجود تحبيب نقي، يُختار ضماد مناسب (ألجينات/رغوة/هيدروكولويد). لا يُستخدم مطهر أو مرهم إلا عند الضرورة السريرية. [35]
4. إذا تم اختيار البوفيدون اليودي/الفضة/العسل، استخدمه وفقًا للبروتوكول، وليس لفترة أطول من الفترة الموصى بها، وراقب رد فعل الجلد وعلامات السمية الخلوية؛ إذا لم يكن هناك تأثير، فأعد النظر في الاستراتيجية. [36]
5. المراقبة: وثّق التغيرات في مساحة وعمق الإفرازات، وتواترها وطبيعتها، وعلامات العدوى؛ في حال تفاقم الحالة، استشر جراحًا وأخصائي أمراض معدية. في حال وجود تحسن مستقر، استمر بالاستراتيجية المُختارة وخطط لمراحل تغيير الضمادة. [37]

الجدول 6. خطوات الرعاية - قائمة التحقق للتنفيذ

خطوة	فعل
1	تقييم المرحلة، الصور، القياسات
2	تخفيف الضغط (الدوران، المرتبة)
3	إزالة الأنسجة الميتة بسبب النخر
4	اختيار الضمادة بناءً على الإفرازات؛ مطهر موضعي للاستعمار الحرج
5	مراقبة وتوثيق ومراجعة العلاج بعد 7-14 يومًا