مراهم الثآليل

بالنسبة للثآليل السطحية الشائعة والأخمصية، يظل العلاج الموضعي بحمض الساليسيليك و/أو العلاج بالتبريد هو الخط الأول؛ وتتطلب الآفات الأكثر عنادًا أو تعقيدًا نهجًا مشتركًا أو علاجًا مناعيًا أو إحالة إلى أخصائي.[1]

لماذا هذا الموضوع مهم وما هي توقعات المريض؟

الثآليل (بما في ذلك الثآليل الشائعة، والثآليل الإبطية، والثآليل الإبطية) هي آفات جلدية تسببها أنواع مختلفة من فيروس الورم الحليمي البشري (HPV). إحصائيًا، تُعدّ الثآليل شائعة لدى الأطفال والمراهقين، وأقل شيوعًا لدى البالغين، ولكنها قد تستمر لفترة طويلة وتسبب إزعاجًا أو ألمًا تجميليًا (خاصةً الثآليل الإبطية). تزول معظم الثآليل تلقائيًا في غضون أشهر أو سنوات، ولكن غالبًا ما يلجأ المرضى إلى حلول موضعية سريعة ومريحة. [2]

عمليًا، من المهم التمييز بين الشفاء الطبيعي المتوقع والعلاج المُوجَّه. يُستخدم العلاج الموضعي لتسريع شفاء الآفة، وتخفيف الأعراض (الألم، والنزيف)، وتقليل خطر انتقال العدوى عن طريق التلامس. عند اختيار الطريقة، يُؤخذ في الاعتبار عمر المريض، وموقع الثؤلول، وعمقه، ومدته، بالإضافة إلى وجود نقص مناعي. [3]

غالبًا ما تُركّز توقعات المستخدمين على "الإزالة السريعة": ولهذا السبب غالبًا ما يُجمع بين عوامل تحلل القرنية والطرق التدميرية (التخثير بالتبريد والتخثير الكهربائي) في العيادات الخارجية، مما يزيد من احتمالية الشفاء السريري في فترة زمنية أقصر. ومع ذلك، من المهم فهم الجوانب السلبية: الألم، وخطر التندب، وتكرار المرض. [4]

الرسالة العملية الأساسية: ابدأ بخيارات غير مكلفة ومجربة (حمض الساليسيليك، والعلاج بالتبريد المُتحكم به)، وفي حال عدم نجاحها، انتقل إلى استراتيجيات العلاج المُركب أو المناعي. يجب أن يكون قرار العلاج قرارًا مشتركًا - حيث يُقيّم الطبيب/طبيب الجلدية المخاطر والفوائد المتوقعة. [5]

الممرض والأشكال السريرية والمسار الطبيعي

العامل المسبب هو فيروس الورم الحليمي البشري (HPV). وتختلف الأنماط الجينية المسؤولة بشكل رئيسي عن الأشكال السريرية المختلفة: فالأنواع المرتبطة بالثآليل الشائعة تختلف عن تلك المسببة للثآليل الشرجية التناسلية؛ أما الثآليل الأخمصية، فغالبًا ما تُسببها فيروسات الورم الحليمي البشري المتكيفة مع بيئة القدم. ويسبب هذا الفيروس فرط التقرن وفرط تنسج البشرة الموضعي. [6]

سريريًا، تُصنف الثآليل إلى ثآليل شائعة (على اليدين)، ومسطحة (على الوجه وظهر اليدين)، وأخمصية (مؤلمة عند الضغط عليها)، وحول الظفر/تحت الظفر (صعبة العلاج). كما تُصنف الثآليل التناسلية (الثآليل التناسلية) بشكل منفصل، وتتطلب مبادئ علاجية وأدوية مختلفة. يُحدد التصنيف الصحيح اختيار العلاج الموضعي. [7]

التاريخ الطبيعي: عند الأطفال، غالبًا ما تختفي الثآليل تلقائيًا خلال 6-24 شهرًا نتيجةً لتطور استجابة مناعية موضعية؛ أما عند البالغين وفي بعض المناطق، فقد يكون الشفاء أبطأ. لذلك، يُعدّ خيار "الملاحظة" خيارًا مناسبًا للآفات غير المصحوبة بأعراض أو الخفية. [8]

مع ذلك، في حال وجود ألم (أخمصي)، أو عيب تجميلي، أو انتشار سريع، يجب البدء بالعلاج مبكرًا. في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة، غالبًا ما يكون مسار المرض مزمنًا ويتطلب أساليب علاجية أكثر فعالية. [9]

التشخيص - كيفية التمييز بين الثؤلول والنموات الأخرى

عادةً ما يكون التشخيص سريريًا: عقيدة كثيفة مرتفعة قليلًا ذات سطح خشن مميز ونزيف حاد عند كشطها. غالبًا ما تحتوي الثآليل الأخمصية على "نقاط سوداء" (شعيرات دموية متخثرة) وتكون مؤلمة عند الضغط عليها. في الحالات المشكوك فيها، يُستخدم تنظير الجلد و/أو الخزعة لاستبعاد التكوينات الأخرى (الصدفية، التقرن، الورم الليفي، مسامير القدم، سرطان الخلايا القاعدية في الآفات غير النمطية). [10]

نادرًا ما تكون الاختبارات التشخيصية (اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل للكشف عن فيروس الورم الحليمي البشري) ضرورية للثآليل الشائعة، وتُستخدم بشكل أساسي في الحالات البحثية أو السريرية. يُنصح بإجراء الخزعة في حال ظهور أعراض غير نمطية: نمو سريع، نزيف دون تدخل طبي سابق، تغير في اللون أو الشكل، أو فشل العلاج التقليدي. [11]

من الخطوات السريرية المهمة تقييم العوامل المصاحبة: وجود فطريات الأظافر، وعادات المشي، وداء السكري، وضعف المناعة. بالنسبة للثآليل الأخمصية، يُعد تحليل طريقة المشي وتوزيع الضغط أمرًا ضروريًا، مما يؤثر على اختيار طريقة العلاج. [12]

يجب أيضًا مراعاة الضغط النفسي للمريض؛ ففي مرحلة المراهقة/الطفولة، غالبًا ما تُحدد الاعتبارات الجمالية اختيار العلاج. عند اختيار طريقة العلاج، من الضروري مناقشة الإطار الزمني المتوقع، وإمكانية تكرار الإجراءات، وخطر التندب. [13]

مراجعة الاستعدادات والطرق المحلية

1. حمض الساليسيليك (SA) عامل مُذيب للكيراتين، متوفر بتركيزات تتراوح بين 12% و40% (على شكل جل، محاليل، لصقات). آلية عمله هي التدمير التدريجي للطبقة القرنية، مما يُسهّل إزالة الظهارة المصابة بالفيروس. الإيجابيات: انخفاض التكلفة، سهولة الاستخدام، امتصاص جهازي ضئيل؛ السلبيات: يتطلب استخدامًا يوميًا طويل الأمد (أسابيع إلى أشهر) والالتزام الدقيق بالتقنية. تؤكد مراجعة كوكرين فائدة متواضعة، وإن كانت موثوقة، لحمض الساليسيليك مقارنةً بالعلاج الوهمي. [14]
2. العلاج بالتبريد (النيتروجين السائل) هو طريقةٌ مُدمِّرةٌ يُطبِّقها الطبيب؛ إذ يُسبِّب التجميد نخرًا في الظهارة المُصابة ويُحفِّز استجابةً مناعيةً موضعية. تُقارِن فعاليته فعالية العلاج بالتجميد المُبطِّن للجلد (SA) في بعض الدراسات؛ وغالبًا ما يعتمد الاختيار على التوافر وتفضيل المريض/الطبيب. قد يكون العلاج بالتبريد مؤلمًا ويتطلب جلساتٍ مُتكرِّرة. [15]
3. يُطبّق الطبيب الكانثاريدين وعوامل مُنفِّطة مُشابهة على الآفة لتحفيز ظهور بثور ثم تساقط الجلد المُصاب. فاعليته في الحالات الفردية جيدة، لكن التجارب العشوائية الكبيرة محدودة؛ ففي بعض البلدان، لا يتوفر الكانثاريدين إلا من خلال طبيب نظرًا لخطر الحروق والتقرحات. [16]
4. يهدف العلاج المناعي (الموضعي والحقن) - الكريمات (مثل إيميكيمود لعلاج الثآليل) وحقن المستضدات (العلاجات ما قبل السريرية باستخدام لقاح المبيضات/BCG/الدفتيريا) - إلى تحفيز استجابة مناعية موضعية ضد فيروس الورم الحليمي البشري. أما بالنسبة للثآليل الجلدية، فالأدلة متباينة: إذ تُظهر بعض الدراسات فائدة في علاج الآفات المقاومة، إلا أن الخبرة السريرية وثبات النتائج متفاوتان. [17]
5. تُستخدم المواد الكيميائية (مثل بودوفيلوتوكسين، و5-FU، وغيرها) بشكل أساسي لعلاج الآفات الشرجية التناسلية؛ بينما يقتصر استخدامها لعلاج الثآليل الشائعة على سميتها وعدم وجود فوائد مُقنعة في التجارب السريرية العشوائية. أما الليزر، والتخثير الكهربائي، والاستئصال الجراحي، فيُستخدم لعلاج الآفات العنيدة، ولكنه ينطوي على خطر التندب. [18]

ما يقوله الطب المبني على الأدلة - تحليل موجز للبيانات السريرية

تؤكد المراجعات المنهجية والتحليلات التلوية (بما في ذلك كوكرين) أن حمض الساليسيليك أثبت فعاليته السريرية، وإن كانت متواضعة، مقارنةً بالعلاج الوهمي؛ ويظهر التأثير عادةً بعد أسابيع من الاستخدام اليومي. كما تُظهر البيانات العشوائية المتعلقة بالعلاج بالتبريد تأثيرًا، ولكن لم يُثبت تفوق إحدى الطريقتين على الأخرى بشكل مباشر، إذ تُعطي الدراسات نتائج مماثلة باستخدام التقنية المناسبة. [19]

تُشير الدراسات والمراجعات الاستشرافية الحديثة (2021-2024) إلى أن الجمع بين العلاج الكيراتوليتي (SA) والعلاج بالتبريد المُتحكم به غالبًا ما يُعطي نتائج أفضل على المدى القصير مقارنةً بالعلاج الأحادي. ومع ذلك، تختلف البيانات في تصميمها، ولا توجد توصيات "عالمية" مُحكمة لجميع أنواع الثآليل. [20]

بالنسبة للكانثاريدين وبعض مناهج العلاج المناعي، فإن قاعدة الأدلة محدودة بسبب صغر حجم العينات وعدم اتساق المنهجية؛ وتُبرَّر هذه الخيارات لدى المرضى الذين يعانون من آفات مقاومة للعلاج أو الذين فشلت فيهم الطرق التقليدية. بشكل عام، توصي إرشادات المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) وإرشادات الممارسة السريرية باتباع نهج فردي، وتُقرّ بأن بعض الثآليل يجب ملاحظتها ببساطة. [21]

ملاحظة عملية رئيسية: لا يوجد مرهم "سحري" يزيل جميع الثآليل بسرعة وبشكل شامل؛ يتمتع حمض الساليسيليك والعلاج بالتبريد بأفضل نسبة "فعالية/سلامة/توفر" للآفات غير المعقدة. [22]

توصيات عملية وخوارزمية لاختيار العلاج

1. الثآليل غير المصحوبة بأعراض أو ذات أهمية تجميلية - مراقبة لمدة 6-12 شهرًا، وخاصة عند الأطفال؛ إذا رغب المريض، يمكن البدء في العلاج الموضعي. [23]
2. العلاج الموضعي الأولي - بالنسبة لمعظم الثآليل الأخمصية الشائعة، ابدأ باستخدام لصقة/جل حمض الساليسيليك و/أو العلاج المنزلي مع إزالة الطبقة القرنية بعناية قبل الاستخدام؛ استمر يوميًا لمدة 6-12 أسبوعًا وقيّم النتيجة. بالنسبة للآفات الأخمصية المؤلمة، يُنصح بالعلاج بالتبريد في العيادة.[24]
3. إذا لم يُلاحظ أي استجابة بعد 6-12 أسبوعًا، فيُرجى الانتقال إلى نظام علاجي مُركّب: حمض الستريك + العلاج بالتبريد، أو استشارة طبيب أمراض جلدية لمناقشة استخدام الكانثاريدين/العلاج المناعي/الليزر. في حالة الآفات حول الظفر وتحته، يُنصح باستشارة طبيب مختص مُبكرًا. [25]
4. في المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، تكون عتبة العلاج المتخصص والعلاج الجهازي المحتمل منخفضة؛ وتتطلب الانتكاسات المتكررة نهجًا متعدد التخصصات. بالنسبة للأطفال، يجب تجنب الأساليب العدوانية والمدمرة، مع التركيز على الأنظمة العلاجية اللطيفة والآمنة. [26]

السلامة والآثار الجانبية والتحذيرات

حمض الساليسيليك آمن عند استخدامه بشكل صحيح؛ قد يحدث تهيج موضعي، واحمرار، وألم خفيف. عند استخدامه على مساحة كبيرة أو على الأطفال الصغار، يجب تجنب الاستخدام المكثف نظرًا لخطر الامتصاص الجهازي (سمية الساليسيلات). تقلل اللصقات من انتشاره إلى الجلد المحيط. [27]

قد يُسبب العلاج بالتبريد ألمًا أثناء العملية، وظهور بثور، ونقص أو فرط تصبغ، وندوبًا. بالنسبة للبشرة الرقيقة (مثل الوجه)، يجب استخدامه بحذر، ويجب مناقشة خطر العيوب التجميلية. قد يُسبب الكانثاريدين، إذا استُخدم بشكل غير صحيح، ظهور بثور وخطر الإصابة بعدوى ثانوية، لذا يجب استخدامه تحت إشراف أخصائي. [28]

أظهر العلاج المناعي (مثل إيميكيمود) للثآليل الجلدية فعالية متفاوتة، وقد يُسبب رد فعل التهابي ملحوظ، أو تقرحًا موضعيًا، أو أعراضًا جهازية لدى المرضى المعرضين للإصابة. يجب استخدام هذه المواد مع مراعاة ملف سلامتها وبعد استشارة طبيب الأمراض الجلدية. [29]

مع أي تدخل جراحي، تُعدّ النظافة الشخصية والوقاية من العدوى البكتيرية الثانوية أمرًا بالغ الأهمية؛ في حال حدوث ألم أو إفرازات قيحية أو تفاقم الأعراض، استشر طبيبًا. بالنسبة للعلاجات المنزلية، فإن اتباع تعليمات دقيقة للاستخدام وحماية الجلد المحيط يُقللان من خطر الآثار الجانبية. [30]

الفئات الخاصة: الأطفال، والنساء الحوامل، والمرضى الذين يعانون من ضعف المناعة، والثآليل الأخمصية

الأطفال. في طب الأطفال، تُعطى الأولوية للطرق اللطيفة والآمنة: حمض الساليسيليك بتركيزات منخفضة، والمراقبة؛ وتُخصص الإجراءات التدميرية العدوانية للحالات الحرجة. غالبًا ما يُحدد خطر الانزعاج النفسي والاجتماعي قرار العلاج. [31]

النساء الحوامل. ينبغي أن يكون علاج الثآليل لدى النساء الحوامل تحفظيًا؛ إذ يُتجنب عادةً استخدام المواد الموضعية عالية التركيز والإجراءات الجراحية إلا إذا دعت الحاجة إلى ذلك بوضوح. أما بالنسبة للثآليل الشرجية التناسلية، فينبغي مناقشة القرار مع طبيب التوليد وطبيب الأمراض الجلدية. [32]

ضعف المناعة. في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، أو الذين خضعوا لعمليات زرع، أو يعانون من كبت المناعة، غالبًا ما تتكرر الثآليل ويصعب علاجها؛ لذا، يُنصح بالإحالة المبكرة إلى أخصائي والعلاجات المشتركة (العلاج الموضعي + العلاج المناعي). [33]

الثآليل الأخمصية. أهم أعراضها هي الضغط والألم عند المشي. يتطلب العلاج مراعاة الميكانيكا الحيوية للقدم: معالجة الطبقة القرنية، واستخدام نعال امتصاص الصدمات، والعلاج المشترك باستخدام حمض الستريك والتبريد للحصول على نتائج سريعة. يُنصح أحيانًا باستشارة طبيب أقدام. [34]

نصائح عملية للمرضى - كيفية استخدام المراهم وماذا نتوقع

1. اتبع التعليمات: قبل استخدام SA، جفف الطبقة القرنية برفق باستخدام حجر الخفاف أو مبرد (إذا لزم الأمر)، ثم ضعه على المنطقة المصابة الجافة، وغطِّها بضمادة إذا لزم الأمر. توقع تحسنًا خلال 4-12 أسبوعًا. [35]
2. بالنسبة للعلاج بالتبريد، توقع ألمًا وبثورًا قصيرة الأمد؛ قد يلزم تكرار العلاج خلال أسبوعين إلى أربعة أسابيع حسب الاستجابة. ناقش استخدام التخدير أو مسكنات الألم إذا لزم الأمر. [36]
3. تجنب الطرق المنزلية "العنيفة" (مثل الأحماض عالية التركيز، والإبر الساخنة، وما إلى ذلك) نظرًا لخطر الحروق والندوب. في حال حدوث أي التهاب جلدي أو زيادة في الألم، استشر طبيبًا. [37]
4. الوقاية: تجنب المشي حافي القدمين في الحمامات العامة، وتجنب مشاركة أدوات العناية بالأظافر، وعالج إصابات القدم البسيطة فورًا. بالنسبة للأطفال، تجنبوا استخدام أطواق إيذاء النفس، واشرحوا لهم أن العلاج الذاتي قد يؤدي إلى تفاقم المشكلة. [38]

ملخص موجز ومعايير الإحالة

يُعد حمض الساليسيليك والعلاج بالتبريد الخيار الأول لعلاج الثآليل الأكثر شيوعًا وظهورًا في باطن القدم؛ ويُحسّن الجمع بين الطريقتين من فرص الشفاء السريع. أما الحالات النادرة أو الأكثر استمرارًا، فتتطلب العلاج المناعي، أو الكانثاريدين، أو الليزر، أو الجراحة تحت إشراف طبيب أمراض جلدية. وتظل المراقبة خيارًا فعالًا للآفات غير المصحوبة بأعراض، وخاصةً عند الأطفال. [39]

يُنصح بالإحالة إلى طبيب الأمراض الجلدية أو الجراح في حالة وجود: مظهر غير طبيعي، أو فشل العلاج القياسي بعد محاولتين أو ثلاث محاولات، أو آفات حول الظفر/تحت الظفر، أو ألم أخمصي شديد، أو نقص المناعة، أو رغبة المريض في تسريع الإزالة. [40]

الجداول

الجدول 1. مقارنة الخيارات المحلية الرئيسية

طريقة	الايجابيات	سلبيات	متى يتم التقديم
حمض الساليسيليك (SA)	التوفر، الأمان، مناسب للاستخدام المنزلي.	يتطلب انتظامًا ووقتًا (أسابيع).	العلاج الأساسي للثآليل الشائعة والثآليل الأخمصية. [41]
العلاج بالتبريد (النيتروجين السائل)	تأثير سريع على عدد من المرضى، تم إجراؤه طبيا.	الألم وخطر ظهور البثور ونقص تصبغ الجلد.	الثآليل الأخمصية/الأعمق/الأكثر سمكًا. [42]
كانثاريدين	الكفاءة في سلسلة فردية؛ زيارة واحدة.	خطر الحروق/التقرحات؛ يتطلب إشرافًا طبيًا.	الآفات المقاومة في ظل ظروف خاضعة للرقابة. [43]
العلاج المناعي (موضعي/قابل للحقن)	مناسب للعديد من المواد/المقاومة للحرارة	فعالية متغيرة، خطر حدوث التهاب شديد.	الثآليل المقاومة، تعديل المناعة. [44]
الجراحة/الليزر	إزالة سريعة	الندبات وخطر تكرارها	عندما تكون الطرق الأخرى غير فعالة أو تحدث مضاعفات. [45]

الجدول 2. الأنظمة القياسية لحمض الساليسيليك

استمارة	تركيز	وضع	تعليق
رقعة	40%	يتم التقديم لمدة 24-48 ساعة، ويتم التغيير حسب التعليمات	بالنسبة للثآليل الأخمصية، من المناسب اتباع التعليمات. [46]
محلول/جل	12-30%	يتم تطبيقه مرة واحدة يوميًا بعد إزالة الطبقة القرنية	الاستخدام اليومي لمدة 6-12 أسبوعًا. [47]

الجدول 3. خوارزمية للحفاظ على الثآليل الشائعة/الأخمصية

خطوة	فعل
1	التقييم: الموقع، والمدة، والأعراض، والحالة المناعية. [48]
2	بدون أعراض/بسيطة - مراقبة لمدة 6-12 شهرًا. [49]
3	يرغب المريض/المريضة في العلاج - بدء العلاج الطبيعي (في المنزل) أو العلاج بالتبريد (من قبل الطبيب). [50]
4	لا توجد استجابة بعد 6-12 أسبوعًا - الجمع بين الطرق أو الرجوع إلى طبيب الأمراض الجلدية. [51]

الجدول 4. مؤشرات الإحالة الفورية إلى أخصائي

لافتة	سبب الإحالة
مظهر غير نمطي / نمو سريع	استبعاد مرض آخر. [52]
آفات تحت الظفر/حول الظفر	صعوبة الوصول وارتفاع خطر تكرار حدوث المرض. [53]
نقص المناعة	تتطلب الانتكاسات المتكررة أساليب خاصة. [54]
لا يوجد تأثير بعد محاولتين أو ثلاث محاولات علاجية	هناك حاجة إلى استراتيجية بديلة. [55]

الجدول 5. الرعاية المنزلية والوقاية

يقيس	لماذا هو مهم؟
لا تمشي حافي القدمين في غرف تبديل الملابس العامة.	يقلل من خطر انتقال العدوى. [56]
لا تقم بإزالة الثؤلول أو نزعه.	يمنع انتشار العدوى الثانوية. [57]
تغيير الأحذية/الجوارب، واستخدام النعال للثآليل الأخمصية	يقلل الضغط والألم. [58]
الالتزام بنظام العلاج (SA)	الاتساق يزيد من احتمالية النجاح. [59]

الجدول 6. الأسئلة الشائعة من المرضى

سؤال	إجابة
هل المرهم يساعد بسرعة؟	عادة ما تكون هناك حاجة إلى 4 إلى 12 أسبوعًا من الاستخدام المنتظم.[60]
هل يمكنك استخدام الحمض على وجهك؟	بالنسبة للوجه، استخدمه بحذر، وبتركيزات منخفضة؛ ومن الأفضل استخدامه تحت إشراف الطبيب. [61]
هل سيساعد إجراء واحد للتبريد؟	في بعض الأحيان يكون هذا كافيًا، ولكن في أغلب الأحيان تكون هناك حاجة إلى جلستين أو ثلاث جلسات. [62]
أليس من الأفضل إزالته بالليزر على الفور؟	يعتبر الليزر فعالاً ولكنه يحمل خطر التندب؛ ناقش ذلك في الحالات المقاومة. [63]