مراهم التهاب الملتحمة

التهاب الملتحمة هو التهاب يصيب الملتحمة، وهو أحد أكثر أسباب زيارة الرعاية الصحية الأولية وطب العيون شيوعًا. قد يكون المرض فيروسيًا، أو بكتيريًا، أو تحسسيًا، أو مختلطًا، ويتراوح بين أشكال محدودة ذاتيًا وحالات تهدد الرؤية تشمل القرنية أو عدوى جهازية شديدة. يعتمد معدل الإصابة والنمط المسبب على عمر المريض، وبيئة الرعاية، ووجود عوامل خطر. [1]

بشكل عام، يُعدّ التمييز بين الأشكال الفيروسية والبكتيرية أمرًا بالغ الأهمية، إذ يؤثر على قرار وصف المضادات الحيوية الموضعية. تميل معظم حالات التهاب الملتحمة الحاد لدى البالغين والأطفال إلى الشفاء تلقائيًا خلال 5-14 يومًا، إلا أن المضادات الحيوية الموضعية تُقصّر مدة الأعراض في الأيام القليلة الأولى لدى المرضى ذوي المسببات البكتيرية. ينبغي أن يُراعي اختيار استراتيجية العلاج شدة الأعراض، وخطر حدوث المضاعفات، واعتبارات الصحة العامة. [2]

يُمثل حديثو الولادة والرضع فئة خاصة. تهدف الوقاية العينية لحديثي الولادة إلى الوقاية من التهاب الملتحمة العيني الناتج عن البكتيريا البنية، والذي قد يؤدي إلى العمى. لدى العديد من الدول معايير للوقاية العينية الشاملة عند الولادة؛ وتستخدم بعض البروتوكولات مرهم إريثروميسين العيني. [3]

تتطلب الممارسة السريرية الحذر في الاستخدام الروتيني للكورتيكوستيرويدات الجهازية أو الموضعية والاستخدام العشوائي للمضادات الحيوية، وخاصة في غياب دليل على وجود عدوى بكتيرية، لأن هذا يزيد من خطر الآثار الضارة ومقاومة مضادات الميكروبات. [4]

المسببات والمرض وعوامل الخطر

غالبًا ما يُسبب التهاب الملتحمة الفيروسي فيروسات غدية، ويصاحبه التهاب البلعوم، والحمى، وتضخم الغدد الليمفاوية. ينتقل عن طريق التلامس والعدوى بالرذاذ، وهو شديد العدوى. سريريًا، غالبًا ما يُلاحظ دموع مصلية، وذمة جفن، وتفاعل بُصيلي في الملتحمة. نادرًا ما تتطلب الأشكال الفيروسية علاجًا مضادًا للبكتيريا، وتُعالج أعراضًا. [5]

عادةً ما يرتبط الشكل البكتيري بإفرازات قيحية، وتكتل جفن صباحي، واحمرار موضعي. تشمل مسببات الأمراض الشائعة لدى البالغين المكورات العنقودية الذهبية، والعقديات، والمستدمية النزلية. في حديثي الولادة والبالغين النشطين جنسيًا، يجب استبعاد النيسرية البنية والكلاميديا التراخومية، لأن العدوى بهذه العوامل تتطلب علاجًا جهازيًا محددًا وإدارة متخصصة. [6]

يحدث التهاب الملتحمة التحسسي نتيجةً للتحسس، ويصاحبه حكة شديدة، وتفاقمات موسمية، وإفرازات مخاطية مصلية، وأعراض التهاب الأنف. طرق العلاج الرئيسية هي قطرات العين المضادة للهيستامين ذات التأثير المثبت للأغشية، وتجنب المحفزات. [7]

تشمل عوامل خطر المضاعفات والتطورات الشديدة ارتداء العدسات اللاصقة، ونقص المناعة، وتلف القرنية، وجراحة العيون الحديثة، وعمر حديثي الولادة. يجب توخي الحذر بشكل خاص عند استخدام العدسات اللاصقة، إذ قد يشير الإفراز القيحي والألم الشديد إلى التهاب القرنية، ويتطلبان استشارة طبية عاجلة لدى طبيب العيون. [8]

العرض السريري والتشخيص

تشمل الأعراض التقليدية احمرارًا، وإفرازات، وإحساسًا بجسم غريب، وسيلانًا للدموع، وحكةً أحيانًا. غالبًا ما يصاحب التهاب الملتحمة الفيروسي عدوى تنفسية سابقة أو متزامنة، ويصاحبه تغيرات بُصيلية في الملتحمة. تتميز الأشكال البكتيرية بإفرازات قيحية وتكتل في الجفون صباحًا. [9]

عادةً ما يكون التشخيص سريريًا. يُستخدم الفحص المجهري للعينات الأصلية والزراعة البكتيرية في الحالات الشديدة أو المتكررة أو غير النمطية، وعند الاشتباه في الإصابة بعدوى السيلان أو الكلاميديا، وقبل بدء العلاج طويل الأمد. يمكن للمجموعات الجزيئية لمسببات الأمراض المتاحة أن تُسرّع التحديد الدقيق في الحالات الشديدة أو التي تستدعي دخول المستشفى. [10]

في الرعاية الأولية، من المهم التمييز بين التهاب الملتحمة والتهاب القرنية والتهاب العنبية. تشمل العلامات التي تتطلب تقييمًا عينيًا عاجلًا الألم الشديد، وانخفاض حدة البصر، ورهاب الضوء، واحتقان الأوعية الدموية حول القرنية. كما يجب إحالة المرضى الذين يرتدون عدسات لاصقة ويعانون من رد فعل التهابي حاد فورًا. [11]

في حالات الانتكاس وفشل العلاجات القياسية، يُعدّ إجراء مزرعة بكتيرية واختبار حساسية، خاصةً في المجتمعات ذات الانتشار العالي للسلالات المقاومة، أمرًا ضروريًا. هذا يُقلّل من الاستخدام غير الضروري لمجموعة واسعة من المضادات الحيوية، ويزيد من فرص العلاج المُوجَّه. [12]

مبادئ العلاج: متى تستخدم المراهم والقطرات

الإرشادات العامة هي كما يلي: في الحالات الخفيفة والطبيعية من التهاب الملتحمة الفيروسي والتحسسي، يُفضّل العلاج العرضي. تُوصف المضادات الحيوية الموضعية في حالات الاشتباه في وجود سبب بكتيري، مع إفرازات قيحية شديدة، وفي المرضى الذين يعانون من نقص المناعة، وفي عدد من حالات الأطفال، وفي المرضى المعرضين لخطر العدوى المستمرة. لا يُنصح باستخدام المضادات الحيوية بشكل روتيني في جميع الحالات. [13]

تُظهر المراجعات المنهجية أن المضادات الحيوية الموضعية تُقلل من مدة الأعراض في الأيام القليلة الأولى لدى مرضى التهاب الملتحمة البكتيري، وتزيد من معدل الشفاء السريري المبكر، إلا أن التأثير يكون ضئيلاً بنهاية الأسبوع الأول، لأن معظم حالات العدوى محدودة ذاتياً. وهذا يدعم الاستخدام الانتقائي للمضادات الحيوية بناءً على الأعراض السريرية. [14]

في الممارسة السريرية، تُستخدم القطرات والمراهم بكثرة. تُوفر المراهم تماسًا أطول مع الملتحمة، وهي مناسبة للاستخدام الليلي، بينما تُناسب القطرات الجرعات المتكررة والمرضى الذين يعانون من وذمة جفن واسعة. يعتمد اختيار شكل الجرعة على شدة الأعراض، وعمر المريض، وسهولة الالتزام بالعلاج. [15]

في حالات العدوى الشديدة أو المشتبه بها بالمكورات البنية أو الكلاميديا أو المرتبطة بالعدسات اللاصقة، يجب أن يكون العلاج عاجلاً، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بالعلاج الجهازي أو الاستشفاء. في هذه الحالات، يصف طبيب العيون المراهم والقطرات مع المضادات الحيوية الجهازية والمراقبة. [16]

الجدول 1 - أنواع التهاب الملتحمة والعلامات السريرية الرئيسية

يكتب	الأعراض الرئيسية	سر نموذجي	الخصائص المميزة	مصدر
منتشر	احمرار، عيون دامعة، التهاب الحلق يسبق عدوى فيروسية حادة في الجهاز التنفسي	مصلي	رد فعل جرابي شديد العدوى	[17]
بكتيري	احمرار وشعور باللزوجة في الجفون في الصباح	صديدي	رد فعل موضعي سريع، يستجيب للمضادات الحيوية الموضعية	[18]
حساسية	حكة شديدة، تورم الجفون، تغيرات موسمية	مخاطي	غالبًا ما يكون مصحوبًا بالتهاب الأنف، ثنائي الطبيعة	[19]
التهاب القرنية بسبب العدسات اللاصقة	الألم، انخفاض الرؤية، رهاب الضوء	مزج	يتطلب تقييمًا عاجلاً لطب العيون	[20]
حديثي الولادة (حديثي الولادة)	إفرازات في الأيام الأولى من الحياة، ومن الممكن حدوث تورم	صديدي أو مصلي	استبعاد النيسرية والكلاميديا	[21]

مضادات الميكروبات الموضعية: المراجعة والجرعات

يُنصح عادةً باستخدام مرهم أو قطرات الكلورامفينيكول العينية بتركيز 1% لعلاج التهاب الملتحمة البكتيري في العيادات الخارجية في مختلف البلدان؛ وتبلغ الجرعة النموذجية للمراهم 1 سم 3-4 مرات يوميًا، وتستمر لمدة 48 ساعة بعد اختفاء الأعراض. وتشمل البدائل قطرات حمض الفوسيديك العينية والفلوروكينولونات الحديثة للحالات الشديدة أو المقاومة للعلاج. [22]

يتمتع الكلورامفينيكول بمستوى أمان جيد عند استخدامه موضعيًا، ويظل خيارًا أساسيًا في الرعاية الصحية الأولية في عدد من الدول. ومع ذلك، لا يُستخدم في حالات الآثار الجانبية الجهازية أو الحساسية. في حال الاشتباه في الإصابة بعدوى المكورات البنية، يلزم دخول المستشفى فورًا وتلقي علاج جهازي. [23]

تُستخدم المراهم المحتوية على الإريثروميسين بشكل أساسي للوقاية من التهابات حديثي الولادة وعلاج بعض أنواع العدوى لدى الرضع، ولكن في العيادات الخارجية للأطفال الأكبر سنًا، يُستخدم الكلورامفينيكول أو حمض الفيوسيديك بشكل أكثر شيوعًا. يجب أن يُراعى عند اختيار الدواء اللوائح المحلية وحساسية مسببات الأمراض. [24]

تُحذِّر الإرشادات الحالية من الاستخدام الروتيني للمضادات الحيوية الجهازية لعلاج التهاب الملتحمة الخارجي النموذجي، وتُشجِّع على استخدام المضادات الحيوية المُوجَّهة بناءً على الحالة السريرية، ونتائج الزرع عند الضرورة. هذا يُقلِّل من خطر تطوُّر المقاومة. [25]

الجدول 2 - المستحضرات الموضعية الأكثر استخدامًا والخطط العملية

تحضير	استمارة	وضع	ملحوظات
كلورامفينيكول 1%	مرهم	1 سم 3-4 مرات يوميًا؛ استمر لمدة 48 ساعة بعد اختفاء الأعراض	خيار شائع في الرعاية الأولية؛ مراقبة الحساسية
كلورامفينيكول 0.5%	قطرات	قطرة واحدة كل ساعتين لمدة يومين أولًا، ثم 3-4 مرات يوميًا	للأعراض الشديدة
حمض الفيوسيديك 1%	قطرات أو مرهم	قطرة واحدة مرتين يوميا للقطرات	مناسب للسلالات المقاومة للكلورامفينيكول
إريثروميسين 0.5%	مرهم	بالنسبة للمواليد الجدد، 1 سم في الكيس الملتحمي مرة واحدة عند الولادة	معيار الوقاية في عدد من البلدان
الفلوروكينولونات	قطرات	تختلف الأنظمة العلاجية؛ خاصة في حالات العدوى الشديدة	استخدم حسب توصية الطبيب المختص

السيناريوهات السريرية الخاصة

حديثو الولادة. غالبًا ما تُجرى الوقاية من التهاب ملتحمة العين لدى حديثي الولادة بوضع مرهم إريثروميسين على كيس الملتحمة في الساعات الأولى بعد الولادة، وفقًا للإرشادات الوطنية. في حال الاشتباه في التهاب ملتحمة العين الناتج عن البكتيريا البنية، يلزم العلاج الجهازي الطارئ والمراقبة العينية. [26]

العدسات اللاصقة. على المرضى الذين يرتدون العدسات اللاصقة ويعانون من التهاب الملتحمة إزالة عدساتهم فورًا واستشارة طبيب عيون. يتطلب وجود ألم أو تعكر في القرنية أو ضعف في الرؤية الاشتباه في التهاب القرنية وعلاجًا متخصصًا فوريًا. في حالات العدوى لدى مرتدي العدسات اللاصقة، غالبًا ما يُستخدم العلاج المضاد للبكتيريا واسع الطيف. [27]

عدوى الكلاميديا والبنيوية. يتطلب التهاب الملتحمة المتدثري علاجًا جهازيًا بالماكروليدات ومراقبة أي مضاعفات أخرى. التهاب الملتحمة البنيوي شديد ويتطلب علاجًا بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد ودخول المستشفى. تُكمل المراهم الموضعية في هذه الحالات العلاج الجهازي، ولكنها لا تحل محله. [28]

التهاب الملتحمة التحسسي. في حال وجود حساسية، يعتمد العلاج على مضادات الهيستامين الموضعية ذات خصائص تثبيت الغشاء، وتجنب مسببات الحساسية، والعلاج الجهازي بمضادات الهيستامين عند الحاجة. يجب استخدام قطرات العين الكورتيكوستيرويدية بحذر في حالات التفاعلات الشديدة وتحت إشراف أخصائي. [29]

الجدول 3 - خوارزمية الإدارة الأولية في الممارسة الخارجية

سيناريو الاستقبال	الإجراءات	معايير الإحالة إلى طبيب العيون
التهاب الملتحمة الزكامي الثنائي الخفيف	نظافة الجفن، الدموع الاصطناعية، المراقبة لمدة 48-72 ساعة	زيادة الأعراض وتدهور الرؤية
إفرازات قيحية أو عملية حادة من جانب واحد	وصف مضاد حيوي موضعي ومرهم إذا لزم الأمر.	لا توجد استجابة خلال 48-72 ساعة، يشتبه في الإصابة بالسيلان أو الكلاميديا
العدسات اللاصقة والأعراض الشديدة	إزالة العدسة، التقييم العيني العاجل	أي ألم شديد، رهاب الضوء، عدم وضوح الرؤية
مولود جديد مع إفرازات	زراعة البكتيريا، البدء بالعلاج الموضعي، استشارة طبيب حديثي الولادة	الاشتباه في الإصابة بالنيسرية البنية أو الكلاميديا التراخومية

الآثار الجانبية والمراقبة وسياسة مضادات الميكروبات

المضادات الحيوية الموضعية آمنة بشكل عام، ولكن قد تحدث التهابات جلدية تماسيّة، وتهيج، وفي حالات نادرة، ردود فعل موضعية أكثر خطورة. مع الاستخدام طويل الأمد، يجب تقييم فعالية الدواء وإيقافه إذا لم يحدث أي تحسن خلال 48-72 ساعة أو إذا ظهرت أعراض مقلقة. [30]

تهدف سياسة استخدام المضادات الحيوية في العيادات الخارجية إلى تقليل الاستخدام غير الضروري للمضادات الحيوية. من الضروري شرح المسار الطبيعي للمرض للمرضى، ووضع معايير موضوعية لوصف العلاج ومواصلته. في حالة الانتكاسات أو عدم فعالية العلاج، يلزم إجراء فحص بكتيري واستشارة طبيب عيون. [31]

في حالات تفشي الأمراض على نطاق واسع أو انتشار السلالات المقاومة محليًا، ينبغي استشارة البروتوكولات السريرية الإقليمية وعلم الأحياء الدقيقة لتعديل الأنظمة العلاجية التجريبية. في المستشفيات، تُعطى الأولوية للأدوية ذات الفعالية المثبتة والعلاج الجهازي، عند الضرورة، في حالات العدوى الشديدة. [32]

تساعد السجلات الإلكترونية والموافقة المستنيرة للعلاج طويل الأمد أو غير المصرح به في إدارة الآثار الجانبية واتخاذ القرارات السريرية. عند وصف قطرات الكورتيكوستيرويد، يلزم مراقبة ضغط العين وإشراف طبيب عيون. [33]

الجدول 4 - الآثار الجانبية وعلامات الانسحاب من العلاج

تحضير	التأثيرات المحلية الشائعة	علامات ضرورة التوقف عن العلاج ومراجعته
الكلورامفينيكول	حرقة، تهيج، حساسية محتملة	زيادة الالتهاب والحكة وتورم الجفون
إريثروميسين	تهيج موضعي خفيف	لا يوجد تأثير خلال 48-72 ساعة في حالة العملية القيحية
حمض الفوسيديك	تهيج خفيف	تفاقم الأعراض أو الاشتباه في المقاومة
قطرات الكورتيكوستيرويد	ارتفاع ضغط العين مع الاستخدام لفترات طويلة	من الضروري التوقف عن تناول الدواء وإجراء تقييم طبي للعين في حالة حدوث تغيرات في الرؤية.

الجدول 5 - متى يجب إحالة الحالة إلى طبيب العيون بشكل عاجل

أعراض	لماذا هو عاجل؟
ألم شديد	من الممكن الإصابة بالتهاب القرنية أو أمراض العين الداخلية.
انخفاض حدة البصر	خطر حدوث ضرر هيكلي للعين
رهاب الضوء واحتقان شديد في الأوعية الدموية حول القرنية	الاشتباه في التهاب العنبية أو التهاب القرنية
مولود جديد مع إفرازات قيحية واضحة	احتمال الإصابة بالعدوى السيلانية وخطر العمى

الوقاية والرعاية والتوصيات للمرضى

إن نظافة اليدين، وتجنب مشاركة المناشف، واتباع ممارسات العناية الصحيحة بالعدسات اللاصقة، كلها عوامل تقلل من انتشار العدوى. يُنصح المرضى بتجنب فرك أعينهم، وإن أمكن، التوقف مؤقتًا عن استخدام العدسات اللاصقة حتى الشفاء التام. عند رعاية حديثي الولادة، من المهم اتباع احتياطات التعقيم أثناء الإجراءات الوقائية. [34]

اشرح للمريض المسار الطبيعي للمرض ومعايير طلب الرعاية الطبية: زيادة الألم، وتدهور الرؤية، وعدم التحسن خلال 48-72 ساعة. بالنسبة لآباء الأطفال والرضع، من المهم توضيح أن التهاب الملتحمة لا يتطلب جميع أنواعه المضادات الحيوية، ولكن بعض الحالات تتطلب تقييمًا عاجلًا. [35]

في مرافق الرعاية الصحية، يُمكن لتحضير المهبل ومنطقة العين بمطهر قبل الجراحة أن يُقلل من المضاعفات المعدية أثناء الإجراءات. يجب أن يتوافق اختيار المطهر ومدة العلاج مع البروتوكولات الحالية. [36]

يساعد التسجيل الإقليمي وتحليل حالات المقاومة على تكييف توصيات العلاج التجريبي المحلي. يُنصح الأطباء بالتواصل مع علماء الأحياء الدقيقة وأطباء العيون عند تطوير الخوارزميات المحلية. [37]

استنتاجات عملية موجزة للطبيب

1. معظم حالات التهاب الملتحمة الحاد محدودة ذاتيًا؛ ويجب وصف المضادات الحيوية بشكل انتقائي للإفرازات القيحية، أو الأعراض الشديدة، أو عوامل الخطر. [38]
2. يظل مرهم الكلورامفينيكول 1% للعين خيارًا شائعًا في الرعاية الأولية؛ ويعتمد النظام والمدة على الصورة السريرية.[39]
3. غالبًا ما يستخدم مرهم الإريثروميسين للوقاية الروتينية عند الأطفال حديثي الولادة؛ إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بالعدوى البنية أو الكلاميديا، يلزم دخول المستشفى على الفور والعلاج الجهازي. [40]
4. إذا كانت العدسات اللاصقة موجودة، أو كان هناك ألم شديد، أو ضعف في الرؤية، أو ظهرت علامات التهاب القرنية، فإن استشارة طبيب العيون العاجلة ضرورية. [41]
5. ينبغي أن تكون سياسة استخدام المضادات الحيوية وإدارة المقاومة في صميم استراتيجية طويلة الأمد لاستخدام المضادات الحيوية الموضعية. [42]