تحاميل للوقاية من العدوى

تُوضع التحاميل موضعيًا للتأثير مباشرةً على الغشاء المخاطي المهبلي أو الشرجي، مما يُقلل من وجود الكائنات الدقيقة المُمرضة، ويُعيد البكتيريا الدقيقة الطبيعية، أو يُقلل من خطر العدوى بعد العمليات الجراحية والإجراءات. تكمن فائدة هذه التحاميل في وصول المادة الفعالة بتركيزات موضعية عالية، بينما يكون التعرض الجهازي ضئيلًا. [1]

لمن يفكرون في الاستخدام الوقائي. غالبًا ما تُناقش التحاميل الوقائية لدى النساء المصابات بالتهاب المهبل والتهاب المثانة المتكرر، استعدادًا للإجراءات النسائية الباضعة، وللنساء أثناء المخاض لتقليل العدوى بعد الجراحة، وفي بعض حالات حديثي الولادة وأجنحة الأطفال لتحفيز حركة الأمعاء أو منع المضاعفات لدى الأطفال الخدج. تتطلب كل حالة نهجًا مختلفًا لاختيار الدواء ومدة الاستخدام. [2]

الأساس الميكروبيولوجي ومنطق الوقاية المحلية

غالبًا ما يكون النظام البيئي المهبلي محميًا بالأنواع السائدة من العصيات اللبنية، التي تحافظ على بيئة حمضية وتحد من نمو مسببات الأمراض. تهدف التدخلات الموضعية إما إلى القضاء المباشر على الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض باستخدام المطهرات، أو إلى استعادة البكتيريا الطبيعية والحفاظ عليها باستخدام البروبيوتيك. يعتمد اختيار الاستراتيجية على الهدف السريري: تحضير مطهر طارئ قبل الجراحة، أو علاج وقائي طويل الأمد للعدوى المتكررة. [3]

يضمن التطبيق الموضعي تركيزًا عاليًا من المادة الفعالة في موقع العدوى، مما يقلل في بعض الحالات من السمية الجهازية وخطر تفاعل الأدوية. مع ذلك، قد يكون التطهير الموضعي فعالًا مؤقتًا ولا يقضي على مصدر العدوى في الجهاز البولي التناسلي، لذا فإن العلاج بالتحاميل وحده لا يكفي دائمًا للوقاية طويلة الأمد. [4]

تُظهر الأبحاث الحالية أن استعادة هيمنة العصيات اللبنية باستخدام البروبيوتيك المهبلي يمكن أن يُقلل من تكرار التهاب المهبل الجرثومي وبعض التهابات المسالك البولية. وتظل البيانات السريرية متباينة وتعتمد على سلالة البروبيوتيك، ونظام الإعطاء، وفئة المرضى. ويُتخذ قرار استخدام البروبيوتيك بناءً على كل حالة على حدة. [5]

خلاصة الاستنتاج: يعتمد منطق الوقاية بالتحاميل على مبدأين: التطهير الموضعي واستعادة البكتيريا الدقيقة الواقية. لكلٍّ من النهجين دواعي استعماله وقيوده وقاعدة الأدلة التي يجب مقارنتها بالحالة السريرية. [6]

أنواع التحاميل واستخداماتها

تُستخدم التحاميل المطهرة المصنوعة من بوفيدون اليود أو الكلورهيكسيدين للتحضير المطهر قبل الجراحة، وللتطهير قصير الأمد في حالات الإفرازات الغزيرة أو استعدادًا للولادة. تُقلل هذه التحاميل من الحمل البكتيري بسرعة، لكنها غير مناسبة للعلاج طويل الأمد نظرًا لخطر إتلاف البكتيريا الطبيعية واحتمالية حدوث ردود فعل تحسسية. [7]

تُستخدم التحاميل المضادة للفطريات لعلاج داء المبيضات، وفي برامج وقائية محدودة للمرضى الذين يعانون من انتكاسات متكررة بعد العلاج الجهازي. دورها في الوقاية محدود، ويجب أن يعتمد على تأكيد السبب الكانديدي للانتكاسات. [8]

تهدف تحاميل البروبيوتيك المحتوية على أنواع من البكتيريا اللاكتوباسيلوس إلى استعادة ميكروبات المهبل الطبيعية والحفاظ عليها. تُظهر الدراسات العشوائية والتجارب السريرية المبكرة نتائج واعدة لهذه الأساليب في الحد من خطر تكرار التهاب المهبل الجرثومي والتهابات المسالك البولية المتكررة، إلا أن الحاجة إلى سلالات وأنظمة تطبيق موحدة لا تزال كبيرة. [9]

هناك أيضًا تحاميل ذات تأثير مُركّب: مُطهّر مع ديكسبانثينول أو مُكوّن مُضاد للالتهابات. تهدف هذه التحاميل إلى تخفيف الأعراض وتقليل خطر العدوى الثانوية في حالات الالتهاب السطحي، ولكن لا يُنصح بالوقاية طويلة الأمد باستخدام هذه المُكوّنات دون إشراف طبي. [10]

قاعدة الأدلة - ما تقوله الدراسات السريرية

أظهرت التجارب العشوائية على تحاميل البروبيوتيك انخفاضًا في معدلات تكرار الإصابة لدى عدد من السكان؛ ومن الأمثلة الرئيسية دراسات أجريت على بكتيريا Lactobacillus crispatus ومنتجات مثل Lactin-V، والتي أظهرت في بعض الدراسات انخفاضًا في تكرار الإصابة بالتهاب المهبل الجرثومي، وربما انخفاضًا في تكرار الإصابة بعدوى المسالك البولية. ومع ذلك، تختلف النتائج باختلاف تصميم الدراسة والسلالة. [11]

تشير بيانات تحضير المطهر المهبلي قبل الجراحة النسائية إلى أن بوفيدون اليود والكلورهيكسيدين يقللان من استعمار البكتيريا؛ وتشير بعض التحليلات الموسعة إلى فائدة بوفيدون اليود في تقليل معدلات العدوى بعد الجراحة في بعض الحالات، بينما وجدت دراسات أخرى ميزة تنافسية للكلورهيكسيدين في تقليل الاستعمار بسرعة. يجب أن يعتمد الاختيار على الحساسية والمهمة السريرية المحددة. [12]

بالنسبة للأطفال حديثي الولادة والخدج، لا يزال استخدام التحاميل الشرجية وقائيًا موضع بحث. الأدلة في هذه الفئة محدودة، ويجب موازنة الفائدة المحتملة مع خطر الضرر الموضعي والمضاعفات الجهازية. في وحدات حديثي الولادة، تتطلب هذه التدخلات مبررات أخلاقية وسريرية. [13]

الجدول 1 - الأنواع الرئيسية للتحاميل ومؤشراتها

نوع التحميلة	المكونات النشطة الرئيسية	المؤشرات النموذجية	ملحوظات
مطهر	بوفيدون اليود، الكلورهيكسيدين	التحضير قبل الجراحة، والتطهير قصير المدى أثناء الخروج	دورة قصيرة؛ مع الأخذ في الاعتبار الحساسية ووظيفة الغدة الدرقية
مضاد للفطريات	ميكونازول، ناتاميسين	العلاج والوقاية المحدودة من تكرار داء المبيضات	لا يُستخدم للوقاية طويلة الأمد دون مراقبة
البروبيوتيك	Lactobacillus crispatus وغيرها.	استعادة البكتيريا المهبلية؛ الوقاية من تكرار التهاب المهبل الجرثومي أو التهاب المثانة المتكرر	الأدلة متغيرة؛ والسلالة مهمة
مجموع	مطهر بالإضافة إلى ديكسبانثينول	تخفيف أعراض الالتهاب	دورات قصيرة
المستقيم	قاعدة الجلسرين أو العوامل الطبية	التحضير للإجراءات التشخيصية وتحفيز حركة الأمعاء	لا يستخدم كوقاية جهازية من العدوى بدون مؤشرات.

الجدول 2 - نظرة عامة على الدراسات الرئيسية ونتائجها

يذاكر	تصميم	سكان	الاستنتاج الرئيسي
تحاميل لاكتوباسيلس المهبلية (ساداهيرا وآخرون، 2021)	مأمول	النساء المصابات بالتهاب المثانة المتكرر	وقد تم إثبات سلامة وفعالية هذا الدواء في تقليل معدلات الانتكاس.
لاكتين-V (NEJM 2020)	عشوائية	النساء بعد علاج التهاب المهبل الجرثومي	بعد العلاج، قلل لاكتين-في من خطر تكرار الإصابة بالتهاب المهبل الجرثومي مقارنةً بالعلاج الوهمي
بوفيدون اليود مقابل الكلورهيكسيدين (مراجعات)	تجنيد التجارب السريرية	المرضى قبل العمليات الجراحية النسائية	كلا العاملين يقللان من الاستعمار؛ ميزة طفيفة في النتائج المعدية لبوفيدون اليود في بعض العينات
البحث في طب حديثي الولادة	البروتوكولات والطيارين	الأطفال الخدج	إن قاعدة الأدلة محدودة، وهناك حاجة إلى الحذر وإجراء المزيد من الأبحاث.

المخاطر والآثار الجانبية وموانع الاستعمال

يمكن أن تسبب المطهرات التهاب الجلد التماسي وتهيج الغشاء المخاطي، كما قد يؤثر بوفيدون اليود على وظائف الغدة الدرقية مع الاستخدام المطول أو المكثف. الكلورهيكسيدين فعال، ولكنه غير مناسب للأشخاص الذين يعانون من عدم تحمل فردي. قبل الاستخدام المطول أو المكثف لهذه التحاميل، يجب مراعاة التاريخ الطبي للشخص وردود الفعل التحسسية لديه. [14]

عادةً ما يكون البروبيوتيك جيد التحمل، لكن جودة المنتج واستقرار السلالة أمران بالغي الأهمية. قد يكون شراء واستخدام منتجات بروبيوتيك غير مختبرة بمفردك غير فعال أو مضللاً. تشير الأبحاث إلى أهمية توحيد معايير السلالة ومراقبة الإنتاج. [15]

التحاميل المضادة للفطريات لها موانع جهازية وتفاعلات في حالات نادرة؛ خلال الحمل والرضاعة، يتطلب اختيار الدواء عناية خاصة. تُستخدم التحاميل الشرجية بحذر لدى حديثي الولادة والخدج نظرًا لخطر التلف الميكانيكي والمضاعفات المعدية المحتملة. [16]

القاعدة السريرية: يجب أن تتضمن أي خطة للاستخدام الوقائي للتحاميل تقييمًا للفوائد والمخاطر، وتوقيتًا واضحًا للاستخدام، ومعايير لإيقاف العلاج إذا لم يكن هناك تأثير أو إذا حدثت ردود فعل سلبية. [17]

الجدول 3 - دواعي الاستعمال وموانع الاستعمال الوقائي

دواعي الاستعمال	موانع الاستعمال
تكرار الإصابة بالتهاب المهبل البكتيري بعد العلاج القياسي	الحساسية تجاه أحد مكونات التحميلة
العلاج الوقائي قبل العمليات الجراحية النسائية مع خطر العدوى	الحمل مع عدد من العوامل (راجع التعليمات)
العلاج الصيانة بعد العلاج المعقد لاستعادة البكتيريا الدقيقة	حالات نقص المناعة الشديدة دون إشراف متخصص
الوقاية من الانتكاس لدى النساء المصابات بالتهاب المثانة المتكرر مع وجود ارتباط مؤكد بخلل التوازن المهبلي	الأطفال حديثي الولادة والأطفال الخدج دون مؤشرات صارمة

توصيات عملية للطبيب

1. تأكد دائمًا من التشخيص قبل وصف العلاج الوقائي طويل الأمد: الفحص المجهري أو الثقافة أو الاختبارات الجزيئية عند الإشارة إليها. [18]
2. بالنسبة للتحضير قبل الجراحة، يجب تفضيل أنظمة العلاج المطهرة القصيرة، مع الأخذ في الاعتبار الحساسية وموانع الاستعمال؛ يجب أن يعتمد الاختيار بين اليود البوفيدوني والكلورهيكسيدين على البيانات الجراحية المحددة والممارسة المحلية. [19]
3. في حالة تكرار العدوى، ناقش مع المريض خيار العلاج بالبروبيوتيك الداعم، مع مراعاة جودة المنتج وتوافر الأدلة على السلالة المحددة. وضّح أن قاعدة الأدلة غير متجانسة. [20]
4. لا ينبغي إعطاء التحاميل الشرجية الوقائية للأطفال حديثي الولادة والأطفال الخدج دون مشاركة طبيب حديثي الولادة؛ ويجب إجراء أي دراسات في هذه الفئة في بيئة مراقبة سريرية. [21]

الجدول 4 - خوارزمية اتخاذ القرارات السريرية (مبسطة)

خطوة	فعل
1	تأكيد أو استبعاد العدوى عن طريق الاختبارات المعملية
2	تقييم عامل الخطر وهدف الوقاية
3	حدد نوع التحميلة حسب المؤشرات (مطهر أو بروبيوتيك)
4	تحديد مدة ومعايير الانسحاب؛ ومراقبة الأعراض والآثار الجانبية

الجدول 5 - مراقبة وعلامات التحذير من الانسحاب

ما الذي يجب مراقبته	تكرار	علامات الانسحاب
الأعراض السريرية	1-2 أسابيع بعد البداية	زيادة التهيج والإفرازات والنزيف
ردود الفعل التحسسية	عند كل جرعة، عند ظهور الأعراض الأولى	طفح جلدي، حكة، تورم
وظيفة الغدة الدرقية أثناء الاستخدام طويل الأمد لليود البوفيدوني	وفقا للقراءات	التغيرات في المعايير المخبرية لوظيفة الغدة الدرقية

الخاتمة والملخص العملي

تُعد تحاميل الوقاية من العدوى أداةً مفيدةً لمؤشرات سريرية واضحة: تحضير مطهر قبل الجراحة، ودعم ما بعد علاج التهاب المهبل البكتيري، ومحاولات للحد من تكرار العدوى لدى مريضات مختارات. تُظهر قاعدة الأدلة الخاصة بتحاميل البروبيوتيك إمكاناتٍ واعدة، ولكنها تتطلب توحيد السلالات وإجراء المزيد من الدراسات واسعة النطاق. لا يزال استخدامها لدى حديثي الولادة والخدج تجريبيًا ويتطلب الحذر. [22]