تحاميل لعلاج الالتهابات في أمراض النساء

يُشير مصطلح "تحاميل الالتهابات النسائية" عادةً إلى التحاميل المهبلية أو الشرجية التي تحتوي على مطهرات، ومضادات حيوية، ومضادات فطريات، وبروبيوتيك، وواقيات مخاطية، وعوامل مضادة للالتهابات. يهدف العلاج الموضعي إلى إيصال تركيز عالٍ من المادة الفعالة إلى الغشاء المخاطي المهبلي أو منطقة الالتهاب مع أقل قدر من التعرض الجهازي. هذا يجعل التحاميل مناسبة للالتهاب الموضعي، أو لمن يعانون من عدم تحمل الأشكال الفموية، أو عند الحاجة إلى ترميم مخاطي إضافي. [1]

العلاج الموضعي محدود. إذا كان الالتهاب ناتجًا عن عدوى جهازية، أو مُمْرِض داخل الخلايا، أو عدوى صاعدة (مثل التهاب بطانة الرحم، أو خراج قناة فالوب والمبيض)، فإن التحاميل وحدها لا تُغني عن العلاج الجهازي والإدارة المتخصصة. علاوة على ذلك، فإن الاستخدام الذاتي للتحاميل "الشاملة" دون إجراء فحوصات تشخيصية يزيد من خطر إخفاء الأعراض وتأخير الفحوصات اللازمة. [2]

في الممارسة السريرية، تُستخدم التحاميل في ثلاثة سيناريوهات: أ) كعلاج موضعي مُسبب للعدوى الموضعية المؤكدة (مثل الميترونيدازول المهبلي لعلاج التهاب المهبل البكتيري)، ب) كداعم إضافي للغشاء المخاطي بعد العلاج المُسبب للعدوى (مثل الهيالورونات والديكسبانثينول)، ج) كمستحضر مطهر قبل الجراحة (بوفيدون اليود، الكلورهيكسيدين). لكل سيناريو أدلة وموانع خاصة به. [3]

المبدأ السريري الأساسي هو تشخيص الحالة أولًا، ثم اختيار العلاج الموضعي عند الحاجة. لا توجد "تحاميل" عالمية؛ بل يجب أن يكون استخدامها مُستهدفًا ومحدودًا بفترة زمنية، مع معايير واضحة لتقييم تأثيرها. [4]

آليات العمل ولماذا يفضل الشكل المحلي

تُوصِل التحاميل المادة الفعالة مباشرةً إلى الغشاء المخاطي، مما يُوفِّر تركيزات موضعية عالية وعبءً جهازيًا منخفضًا. وهذا مهمٌّ بشكل خاص للأدوية ذات الآثار الجانبية العالية عند تناولها عن طريق الفم، أو للمرضى الذين لديهم موانع للعلاج الجهازي. [5]

تعمل المطهرات والوسائط الحمضية (بوفيدون اليود، الكلورهيكسيدين، حمض البوريك) بشكل غير محدد ضد مجموعة واسعة من الكائنات الدقيقة؛ وتهدف إلى تقليل الحمل البكتيري أو تحضير الحقل قبل المعالجة. توفر العوامل المضادة للفطريات (كلوتري-ميكونازول، إلخ) والعوامل المضادة للطفيليات (ميترونيدازول المهبلي) تدميرًا مستهدفًا للعامل الممرض. [6]

تحاميل البروبيوتيك وواقيات المخاط (حمض الهيالورونيك، ديكسبانثينول) ليست عوامل مضادة للميكروبات مباشرةً، ولكنها تساعد على استعادة وظيفة الحاجز، وخفض درجة الحموضة، وتحسين أعراض خلل التوازن البكتيري. هناك أدلة سريرية على الآثار المفيدة لبعض تحاميل البروبيوتيك على معدل الانتكاسات ودرجة نوجنت لدى النساء المصابات بخلل التوازن البكتيري. [7]

الخلاصة: يُحدَّد اختيار التحميلة بناءً على سبب الالتهاب. في حال عدم وجود تشخيص دقيق، قد يُوفِّر استخدام مُطهِّر أو بروبيوتيك راحةً مؤقتة، ولكنه لن يُحلَّ المشكلة بشكلٍ مُسبِّب للالتهاب. [8]

تصنيف التحاميل ومؤشراتها - ما هو المستخدم في الممارسة الحديثة

تركيبات مضادة للبكتيريا المهبلية: يُستخدم جل الميترونيدازول بتركيز 0.75% أو أقراص مهبلية لعلاج التهاب المهبل البكتيري كبديل موضعي. تسمح إرشادات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) والتوصيات الأوروبية باستخدام أنظمة مهبلية عند الحاجة. [9]

التحاميل المضادة للفطريات: لا تزال تركيبات الكلوتريزوليد والميكونازول هي العلاج القياسي لداء المبيضات الفرجي المهبلي في حال عدم وجود إصابة جهازية. في كل من العلاجات الموضعية والشطفية، توفر التحاميل تركيزات موضعية عالية وتخفيفًا سريعًا للأعراض. [10]

المطهرات والعوامل الحمضية: تُستخدم بوفيدون اليود، والكلورهيكسيدين، وحمض البوريك في التحضيرات قبل الجراحة، لعلاج التهاب المهبل البكتيري المتكرر، أو مع المضادات الحيوية كعلاج مساعد في بعض الحالات. هناك أدلة على انخفاض حالات العدوى بعد الجراحة باستخدام بوفيدون اليود لعلاج المهبل قبل الجراحة. [11]

تحاميل البروبيوتيك والمواد المساعدة الحيوية: تشير الدراسات الحديثة، بما في ذلك التجارب العشوائية، إلى أن بعض سلالات العصيات اللبنية في التحاميل المهبلية قد تقلل من تكرار التهاب المهبل الجرثومي وتُحسّن معايير الميكروبيوم الموضوعية. ومع ذلك، لا يزال توحيد السلالات والبيانات طويلة المدى محدودًا. [12]

قاعدة الأدلة للمؤشرات الرئيسية

التهاب المهبل البكتيري. تشير المراجعات والإرشادات الحالية إلى أن الميترونيدازول، سواءً الفموي أو الموضعي، لا يزال العلاج الأمثل؛ وبعد العلاج، قد يُقلل البروبيوتيك أو لاكتين-في من معدل تكرار الإصابة. هناك مراجعات عالية الجودة وتجارب عشوائية حول الدور الداعم للبروبيوتيك المهبلي. [13]

داء المبيضات الفرجي المهبلي. أكدت العديد من التجارب السريرية العشوائية فعالية الآزولات الموضعية؛ حيث توفر تحاميل كلوتريمازول وميكونازول راحة سريعة من الأعراض، وهي مناسبة للعدوى الموضعية. في حالة الانتكاس، ينبغي النظر في العلاج الجهازي والبحث عن العوامل المهيئة. [14]

التحضير النسائي للجراحة. يُقلل استخدام بوفيدون اليود للتحضير المهبلي قبل الجراحة من خطر التهابات بطانة الرحم والجروح بعد الجراحة، وذلك وفقًا لعدد من الدراسات والمراجعات؛ ويجب أن يتوافق اختيار المادة وتركيزها مع البروتوكولات المؤسسية. [15]

المواد المساعدة لاستعادة الغشاء المخاطي. أظهرت دراسات تجريبية عشوائية أن التحاميل المهبلية التي تحتوي على حمض الهيالورونيك تُحسّن مؤشرات سلامة الغشاء المخاطي لدى النساء المصابات بالضمور، وقد تُخفف الأعراض الذاتية؛ في حالات أخرى (بعد علاج التهاب المهبل)، تُوفر واقيات الغشاء المخاطي والديكسبانثينول الراحة وتُسرّع استعادة الظهارة في دراسات صغيرة. هناك حاجة إلى دراسات عشوائية مُحكومة واسعة النطاق لتقديم توصيات نهائية. [16]

المخاطر وموانع الاستعمال وسلامة العلاج الموضعي

التحاميل الموضعية المضادة للبكتيريا والفطريات جيدة التحمل عمومًا، ولكن من المحتمل حدوث ردود فعل موضعية مثل الحكة والحرق والتهاب الجلد التماسي. في حال تفاقم الأعراض أو حدوث رد فعل تحسسي، يجب التوقف عن العلاج وإجراء فحص. [17]

يجب إيلاء اهتمام خاص للحمل والتخطيط له. بعض العوامل موانع أو تتطلب الحذر (على سبيل المثال، حمض البوريك ممنوع أثناء الحمل). قبل استخدام أي عوامل أثناء الحمل، يُرجى مراجعة الإرشادات الحالية ومناقشة الاستخدام مع طبيب/طبيبة نساء وتوليد. [18]

يزيد الاستخدام المتكرر أو طويل الأمد للمضادات الحيوية الموضعية من خطر خلل التوازن البكتيري وتطور المقاومة. لذلك، يجب أن يكون العلاج محدودًا بفترة زمنية محددة، وفي حالة الانتكاس، يُفضل إجراء اختبار حساسية تشخيصي بدلًا من استخدام الدواء نفسه لفترة أطول. [19]

بشكل منفصل، المطهرات: يُعدّ بوفيدون اليود فعالاً في العلاج قبل الجراحة، لكن استخدامه على المدى الطويل قد يؤثر على وظائف الغدة الدرقية عند استخدامه بكميات كبيرة وفي المرضى المهيأين لذلك؛ يتمتع الكلورهيكسيدين بنشاط مطهر جيد، ولكنه قد يُسبب ردود فعل موضعية. يجب أن يُراعي اختيار العامل المُناسب مستوى المخاطر. [20]

خوارزميات عملية: كيفية اختيار التحميلة في العيادة

1. تأكيد التشخيص: الأعراض السريرية بالإضافة إلى الفحوصات المخبرية اللازمة - مسحة، فحص نوجنت، مزرعة، أو لوحات جزيئية. لا يمكن وصف العلاج الموضعي المسبب للمرض إلا بعد التأكد من التشخيص. [21]
2. إذا تم تأكيد الإصابة بالتهاب المهبل البكتيري وكان العلاج الموضعي ضروريًا، فكري في استخدام الميترونيدازول المهبلي أو الكليندامايسين حسب التوجيهات؛ ناقشي الدور المساعد المحتمل للبروبيوتيك لتقليل تكرار الإصابة. [22]
3. بالنسبة لداء المبيضات، اختر شكل الآزول الموضعي في حالة عدم وجود علامات جهازية؛ في حالة الانتكاسات المتكررة، قم بتقييم الحاجة إلى العلاج الصيانة الجهازية. [23]
4. لاستعادة الغشاء المخاطي بعد العلاج، يُنصح باستخدام دورة تحاميل تحتوي على هيالورونات أو ديكسبانثينول لمدة 7-14 يومًا، مع تقييم الأعراض وفحص المتابعة بعد 4 أسابيع. يُحسّن هذا النظام الراحة ووظيفة الحاجز، ولكنه لا يُغني عن العلاج المُسبب للمرض. [24]
5. قبل إجراء الجراحة أو الإجراء الجراحي، استخدم المطهرات قبل الجراحة وفقًا للبروتوكولات المحلية؛ يظل البوفيدون اليودي خيارًا مثبتًا في معظم السيناريوهات. [25]

الجدول 1 - الفئات الرئيسية للتحاميل ومؤشراتها

فصل	أمثلة على المكونات النشطة	المؤشرات الرئيسية	ملحوظات
مضاد للبكتيريا	ميترونيدازول مهبلي، كليندامايسين مهبلي	التهاب المهبل البكتيري، أو التهاب عنق الرحم	اتبع إرشادات الجرعة
مضاد للفطريات	كلوتري-ميكونازول	داء المبيضات الفرجي المهبلي	تخفيف سريع للأعراض
المطهرات	بوفيدون اليود، الكلورهيكسيدين، حمض البوريك	التحضير قبل الجراحة، تكرار التهاب المهبل الجرثومي	لا ينبغي استعمال حمض البوريك أثناء الحمل.
البروبيوتيك	لاكتوباسيلس spp.	مساعد لعلاج التهاب المهبل الجرثومي، واستعادة الميكروبيوم	توحيد السلالات أمر مهم
واقيات المخاط	هيالورونات، ديكسبانثينول	استعادة الغشاء المخاطي بعد العلاج	تحسين الراحة؛ البيانات محدودة

الجدول 2 - ملخص الأدلة من الشهادة

إشارة	أفضل الخيارات المحلية	مستوى الأدلة
التهاب المهبل البكتيري	ميترونيدازول مهبليًا؛ دعم البروبيوتيك	مرتفع للمترو، متوسط للبروبيوتيك
داء المبيضات	الأزولات الموضعية	عالي
صيانة الغشاء المخاطي بعد العلاج	هيالورونات، ديكسبانثينول	بيانات منخفضة إلى معتدلة ومتصاعدة
التحضير قبل الجراحة	بوفيدون اليود	متوسط إلى مرتفع لتقليل التهاب بطانة الرحم
تكرار التهاب المهبل الجرثومي	حمض البوريك في بعض الأنظمة الغذائية؛ البروبيوتيك	معتدل، استخدم بحذر أثناء الحمل

الجدول 3 - أمثلة على المخططات العملية

ولاية	مثال على مخطط محلي	تعليق
التهاب المهبل الجرثومي الحاد	جل ميترونيدازول 0.75% مهبليًا مرة واحدة يوميًا لمدة 5 أيام	بديل للدورة الشفوية
داء المبيضات	مرهم كلوتري أو تحاميل مرة واحدة يوميًا لمدة 3-7 أيام	قم بضبط النظام الغذائي حسب شدة الحالة ومدى الانتكاس.
ترميم الغشاء المخاطي	تحميلة حمض الهيالورونيك مرة واحدة يوميًا لمدة 7-14 يومًا	تقييم التأثير بعد 4 أسابيع
العلاج قبل الجراحة	بوفيدون اليود موضعيًا وفقًا للبروتوكول	يقلل من خطر الإصابة بالتهاب بطانة الرحم بعد الولادة القيصرية

الجدول 4 - موانع الاستعمال ومتى يجب طلب المشورة

الموقف	فعل
الحمل أثناء التخطيط لاستخدام حمض البوريك	لا تستخدمه؛ ناقش البدائل مع طبيب التوليد الخاص بك.
عدوى جهازية شديدة أو اشتباه في عدوى صاعدة	وصف العلاج الجهازي والاستشفاء حسب الإشارة.
لا يوجد تأثير بعد 48-72 ساعة في حالات العدوى الشديدة	مراجعة التشخيص والثقافة ووصف العلاج الصحيح
ردود الفعل التحسسية عند استخدام التحاميل	التوقف عن الاستخدام والفحص

الجدول 5 - معايير مراقبة الفعالية والتوقف

ما الذي يجب مراقبته	المواعيد النهائية	معايير الإلغاء أو التصحيح
الأعراض الذاتية (الألم والحكة والإفرازات)	48-72 ساعة	زيادة الأعراض - التوقف والتقييم
العلامات الموضوعية (الرقم الهيدروجيني، نوجنت)	بعد 7-14 يومًا من الإصابة بـ BV	لا تحسن - تغيير التكتيكات
تأثيرات جانبية	خلال الدورة	حرق شديد، حساسية - إلغاء
الانتكاسات	حتى 3 أشهر بعد العلاج	ضع في اعتبارك الاستراتيجيات الداعمة

الخاتمة - تذكير عملي

للتحاميل مكانةٌ في ترسانة طب النساء الحديث: فهي ملائمةٌ للعلاج الموضعي المُسبب للالتهاب في حالات العدوى الموضعية المؤكدة، وفعالةٌ ضد داء المبيضات، وتُستخدم كخيارٍ لعلاج التهاب المهبل البكتيري. ويظلّ بوفيدون اليود علاجًا مُثبتًا للتحضير قبل الجراحة. تُعدّ البروبيوتيك وحماة الغشاء المخاطي موادًا مساعدةً واعدةً للحدّ من تكرار الالتهاب واستعادة الغشاء المخاطي، ولكنها تتطلب توحيدًا وإجراء المزيد من الأبحاث. القاعدة الأساسية هي التشخيص قبل العلاج؛ فاستخدام التحاميل دون التحقق من سبب الالتهاب أمرٌ غير مقبول. [26]