مراهم لعلاج داء العظم الغضروفي

تُوضع العلاجات الموضعية (الكريمات، الجل، اللاصقات) على الجلد فوق المنطقة المؤلمة لتوفير تخدير موضعي مع آثار جهازية طفيفة. ومن أهم مزاياها سهولة الاستخدام، وانخفاض مستويات المادة الفعالة في الدم، و-عادةً- مستوى أمان جيد. وهذا يُناسب بشكل خاص الأشخاص الذين لا يرغبون في تناول الحبوب (على سبيل المثال، بسبب خطر تهيج المعدة أو التفاعلات مع أدوية أخرى). ومع ذلك، من المهم أن نفهم أن المراهم لا "تعالج الأقراص" أو "تجدد" العمود الفقري؛ بل هي وسيلة للتحكم في الأعراض. [1]

هناك اختلافات كبيرة في جودة الأدلة بين فئات العوامل الموضعية. تُعدّ مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية (NSAIDs) - وخاصةً ديكلوفيناك وكيتوبروفين - الأكثر دراسة. فقد أثبتت قدرتها على تخفيف الألم في عدد من حالات الجهاز العضلي الهيكلي، وهي تُضاهي في فعاليتها الأقراص الفموية في الحالات الحادة، ولكن مع آثار جانبية جهازية أقل. أما بالنسبة لآلام الظهر، فالأدلة أكثر تواضعًا، ولكنها مُشجعة بشكل عام على المدى القصير. [2]

تتكون الكتلة الثانية من عوامل مضادة للتهيج (كابسيسين، منثول، ميثيل ساليسيلات، كافور). يتمثل تأثيرها في إحساس حارق/بارد مُشتت للانتباه، يُعيق إشارات الألم مؤقتًا. توجد تجارب عشوائية مُتحكم بها على الكابسيسين لعلاج الألم المزمن (بما في ذلك آلام أسفل الظهر)، لكن تأثيره عادةً ما يكون ضئيلًا وغير شامل. أما البيانات المتعلقة بالمنثول/ميثيل ساليسيلات فهي أضعف وأكثر تباينًا: قد تُساعد موضعيًا، لكنها ليست "علاجًا قياسيًا". [3]

الكتلة الثالثة هي لصقات الليدوكايين. تعمل هذه اللصقات بشكل جيد في علاج الألم العصبي التالي للهربس، ولكن بالنسبة لآلام الظهر الميكانيكية، فإن النتائج متضاربة: بعض المراجعات لا تجد أي فائدة تُضاهي العلاج الوهمي. في الممارسة العملية، تُستخدم أحيانًا كعلاج مساعد لألم اللفافة العضلية الموضعي، ولكن لا ينبغي توقع تأثير ملحوظ ومستمر خاصةً في حالات آلام الفقار. [4]

الجدول 1. فئات العوامل الموضعية و"مستوى الأمان" لآلام الظهر

فصل	ماذا يوجد بالداخل	ماذا تقول قاعدة البيانات
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية	ديكلوفيناك، كيتوبروفين، الخ.	أفضل البيانات بين المراهم؛ تساعد في علاج الألم الحاد وبعض الحالات المزمنة، مع انخفاض المخاطر الجهازية. [5]
كابسيسين (كريم/رقعة)	ناهض TRPV1	قد يقلل من الألم المزمن لدى بعض المرضى؛ التأثير صغير، ويتطلب إجراء تجربة. [6]
ليدوكايين 4-5% (رقعة)	مخدر موضعي	لم يتم إثبات أي فائدة موثوقة لألم الظهر "العادي" ؛ مناسب لاعتلال الأعصاب. [7]
المواد المضادة للتهيج	المنثول، ساليسيلات الميثيل، الكافور	راحة قصيرة الأمد؛ الأدلة مختلطة. [8]

ما هي التوصيات التي تقدمها الإرشادات الحديثة (وأين توضع المراهم؟)

تُشدد الإرشادات العالمية لآلام الظهر على اتباع أساليب علاجية فعالة: التثقيف، والنشاط البدني، والتمارين الرياضية، والدعم النفسي، والعلاج الحراري السطحي. تُعتبر الأدوية خيارًا ثانويًا وتُعطى في دورات علاجية قصيرة. تُذكرنا منظمة الصحة العالمية (2023) ومراجعات إرشادات الممارسة السريرية (2024) بأن تأثير معظم التدخلات ضئيل؛ وأن الجمع بين عدة أساليب أكثر فعالية من البحث عن "مرهم سحري". [9]

تُعتبر المراهم والهلاميات بحد ذاتها داعمةً للأعراض. وينطبق هذا بشكل خاص على مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية للألم الموضعي في عضلات الفقرات أو المفاصل الوجيهية. يركز المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) والكلية الأمريكية للأطباء على الاستراتيجيات غير الدوائية، وعند اختيار مسكنات الألم، يسمحان باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (عن طريق الفم) والحرارة؛ ورغم محدودية المراجع الموضعية، إلا أنها تُناسبها منطقيًا كوسيلة "للتقليل" من المخاطر الجهازية. [10]

يجب تقييم حجم التأثير المتوقع بشكل واقعي. وقد أكد بيان صحفي صدر مؤخرًا حول مراجعة تحليلية رئيسية أنه من بين عشرات الطرق غير الجراحية، لا يوفر سوى عدد قليل منها تسكينًا خفيفًا للألم، بما في ذلك مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (للألم الحاد)، والتمارين الرياضية، والتقنيات اليدوية، وعوامل TRPV1 للألم المزمن. وتُعتبر المراهم بمثابة "مكونات بناء صغيرة" مريحة وآمنة أكثر منها "جوهر العلاج". [11]

أخيرًا، بعد اختيار العلاج الموضعي، من المهم الاستمرار في الحركة وممارسة الرياضة: فهذا يزيد من فرص التحسن الدائم. أما الطرق السلبية غير الفعالة فتُنتج تأثيرًا قصير المدى يزول سريعًا. [12]

الجدول 2. دور العوامل الموضعية في العلاج الفعلي لآلام الظهر

مكون الخطة	دور
التعليم والنشاط والتمارين الرياضية	العلاج الأساسي (الخط الأول) للألم الحاد والمزمن. [13]
حرارة السطح	راحة قصيرة المدى، "نافذة" للنشاط. [14]
مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية	السيطرة على أعراض الألم الموضعي، وخاصة إذا كانت الأقراص غير مرغوب فيها. [15]
الكابسيسين/مضادات التهيج	المكملات الغذائية لبعض المرضى الذين يعانون من الألم المزمن، وفقا للتحمل. [16]

مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية: متى وكيف وماذا نتوقع

الآلية واضحة: تُعيق مضادات الالتهاب غير الستيرويدية إنزيم السيكلوأكسجيناز وتُقلل من إنتاج البروستاجلاندين الموضعي في الأنسجة تحت الجلد. في المواد الهلامية ذات قاعدة التوصيل الجيدة، يصل المكون النشط إلى الأنسجة والأوتار المحيطة بالمفصل. تُظهر المراجعات الشاملة أن ديكلوفيناك وكيتوبروفين أفضل من العلاج الوهمي موضعيًا، ومماثل للأقراص لعلاج آلام العضلات والمفاصل الحادة، كما أن لهما آثارًا جانبية أقل بكثير مرتبطة بالمعدة. الأدلة على آلام الظهر أقل وضوحًا، ولكن هناك مبرر لإجراء تجربة سريرية لعلاج آلام العضلات الجانبية الموضعية. [17]

التعليمات: ضع طبقة رقيقة من الدواء مرتين إلى أربع مرات يوميًا (اتبع التعليمات) على المنطقة المؤلمة لمدة 7-10 أيام. عادةً ما يظهر التأثير خلال الأيام القليلة الأولى؛ إذا لم يُلاحظ أي تحسن ملحوظ خلال أسبوع إلى أسبوعين، فغيّر الاستراتيجية العلاجية. لا تستخدم مضادات الالتهاب غير الستيرويدية المتعددة (مثل الجل والأقراص) دون استشارة الطبيب، فقد تزيد الجرعة الإجمالية، وإن كان ذلك بشكل طفيف. [18]

الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا على الجلد: جفاف، احمرار، وحكة. نادرًا ما تحدث تفاعلات جهازية، لكن الخطر يزداد مع الاستخدام المكثف والتغطية (تحت غشاء رقيق). تجنب الاستخدام على الجلد التالف، والأغشية المخاطية، والمناطق المصابة بالتهاب الجلد. إذا كنت تعاني من حساسية تجاه الشمس (خاصةً مع الكيتوبروفين)، فاحمِ بشرتك - فقد سُجِّلت حالات حساسية للضوء. [19]

ملاحظة خاصة بشأن الحمل: لا تُستخدم مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في الثلث الأخير من الحمل نظرًا لخطورتها على الجنين (حتى عند استخدامها موضعيًا، يُنصح بتجنبها كإجراء احترازي). في الثلثين الأول والثاني من الحمل، لا ينبغي استخدام أي مضادات التهاب غير ستيرويدية، بما في ذلك الموضعية، إلا بعد تقييم المخاطر والفوائد وجهًا لوجه. أثناء الرضاعة الطبيعية، عادةً ما تكون العلاجات الموضعية قصيرة المدى مقبولة، ولكن من الأفضل مناقشة استخدامها بشكل فردي. [20]

الجدول 3. مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية: "تعليمات مختصرة"

المعلمة	دليل عملي
من يجب أن يحاول؟	ألم موضعي في العضلات/الأوجه، لا ينصح باستخدام الأقراص
ماذا بالضبط؟	ديكلوفيناك 1-2% جل/مستحلب، كيتوبروفين 2.5-5% جل
كيفية التقديم	طبقة رقيقة 2-4 مرات يوميًا لمدة 7-10 أيام، بدون انسداد
ماذا تتوقع	تخفيف الألم/التصلب المعتدل خلال 1-7 أيام
ما الذي يجب الحذر منه	الجلد (تهيج، حساسية ضوئية)، الجرعة الإجمالية من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية [21]

الكابسيسين والمواد المضادة للتهيج: من قد يستفيد؟

يُنشّط الكابسيسين مستقبل TRPV1، مُسبّبًا إحساسًا حارقًا، ومع تكرار استخدامه، يُخدّر مستقبلات الألم (إزالة التحسس). أظهرت التجارب العشوائية تفوق لصقات/كريمات الكابسيسين على العلاج الوهمي للألم المزمن (بما في ذلك آلام أسفل الظهر)، إلا أن تأثيره ضئيل ويعتمد على تحمّل الشعور بالحرقان. في الحالات الواقعية، يُعدّ خيارًا إضافيًا للمرضى الذين لا تُناسبهم مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. [22]

طريقة الاستخدام: ابدأ بتركيزات منخفضة (0.025-0.05%) مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا على منطقة صغيرة لمدة أسبوعين إلى أربعة أسابيع. إذا لاحظتَ فائدةً وشعرتَ بحرقانٍ محتمل، فَوسّع المنطقة برفق. تُوصف اللصقات عالية التركيز (8%) في العيادة لعلاج آلام الأعصاب - وهو إجراءٌ منفصل ولا يُعتبر "مرهمًا منزليًا". [23]

يُوفر المنثول/ساليسيلات الميثيل/الكافور إحساسًا بالبرودة/الدفء وتشتيتًا مؤقتًا للأعصاب. أظهرت التجارب السريرية العشوائية انخفاضًا في ألم العضلات ومنطقة الرقبة والكتف والظهر، إلا أن التصاميم متباينة. هام: ساليسيلات الميثيل هي ساليسيلات؛ من الممكن امتصاصها جهازيًا مع الاستخدام المفرط، خاصةً مع الحرارة/الضمادات (نادرًا ما يحدث، ولكن تم الإبلاغ عنه). استخدم باعتدال، ولا تخلطها مع ساليسيلات أخرى. [24]

لا يُنصح باستخدام مضادات التهيج في الحالات التالية: البشرة الحساسة، التهاب الجلد، الحمل (يُفضل تجنبه)، الأطفال، فرط الحساسية العصبية الشديد (قد يزيد الشعور بالحرقان من الانزعاج). تجنب وضع هذه المنتجات على خط منتصف الرقبة أو النتوءات الشوكية، لأنها لن تُفيد القرص، والجلد هناك أكثر عرضة للتأثر. [25]

الجدول 4. الكابسيسين والمراهم "الدافئة" - الإيجابيات والسلبيات

وسائل	الايجابيات	السلبيات/المخاطر
كابسيسين 0.025-0.05%	قد يقلل من الألم المزمن؛ الجرعات القياسية	إحساس بالحرقان، يتطلب "فترة تكيف"، تأثير معتدل. [26]
المنثول/الكافور	تأثير تشتيت "التبريد" السريع	قصيرة المفعول، وقاعدة أدلة ضعيفة
ساليسيلات الميثيل	مكون إضافي مضاد للالتهابات	امتصاص جهازي نادر ولكنه محتمل؛ استخدم بحذر مع الساليسيلات الأخرى.[27]

لصقات الليدوكايين: حيث تكون مناسبة وحيث لا تكون مناسبة

يسد الليدوكايين قنوات الصوديوم في النهايات العصبية الطرفية، مما يُسكّن انتقال الألم مؤقتًا. يُجدي هذا نفعًا في علاج الألم العصبي (مثل ألم العصب التالي للهربس)، حيث يكون مصدر الانزعاج سطحيًا. بالنسبة لألم الظهر الميكانيكي غير المحدد، لا تُظهر الدراسات والمراجعات الموسعة أي فائدة واضحة مقارنةً بالعلاج الوهمي. لذلك، تُعتبر رقعة 4-5% علاجًا شاملًا للظهر. [28]

متى يُنصح بالفحص: مُحفِّز عضلي موضعي مع فرط حساسية للألم، أو ألم سطحي في الندبة بعد الجراحة، أو ألم مختلط مع ألم جلدي واضح. وحتى في هذه الحالات، يكون الأمر "تجربة" لبضعة أيام/أسابيع، وليس مسارًا طويل الأمد. [29]

طريقة الاستخدام: يُوضع على بشرة جافة وسليمة لمدة ١٢ ساعة (راجع تعليمات المنتج). لا يُستخدم مع مواد تدفئة أو ضمادة عازلة. راقب بشرتك: الاحمرار والحكة هما السببان الأكثر شيوعًا لإيقاف الاستخدام. [٣٠]

موانع الاستعمال شائعة: الحساسية لمخدرات الأميد، تلف الجلد، الحمل/الرضاعة الطبيعية - بموافقة الطبيب فقط (لم تُوصف برامج آمنة طويلة الأمد لآلام الظهر). بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من اضطرابات نظم القلب، يجب إيلاء اهتمام خاص للتعرض العام لليدوكايين. [31]

الجدول 5. لصقات الليدوكايين: "مرشح سريع للملاءمة"

سيناريو	هل يستحق المحاولة؟	لماذا
الألم العصبي التالي للهربس	نعم	قراءة ذات قاعدة جيدة
ندبة ما بعد الجراحة الموضعية، فرط الحساسية للألم	ربما	اختبار فردي
آلام الظهر الفقارية غير المحددة	ربما لا.	لا يوجد دليل على تفوقه على الدواء الوهمي. [32]

كيفية الاختيار والاستخدام بأمان: نهج ذكي خطوة بخطوة

الخطوة الأولى: حدد هدفك: "تخفيف الألم الموضعي لتسهيل الحركة". إذا كان الهدف هو "علاج تنخر العظم الغضروفي"، فإن المرهم غير مناسب بطبيعته. حدد المدة المتوقعة للتأثير: ساعات/بضعة أيام، وليس أشهرًا. [33]

الخطوة الثانية - ابدأ بأفضل ملف فوائد/مخاطر: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية للألم الموضعي و/أو الكابسيسين للألم المزمن إذا لم تكن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مناسبة. مضادات التهيج القائمة على المنثول/ساليسيلات الميثيل - كخيار أخير وبجرعات قصيرة. الليدوكايين - فقط في حالة وجود عامل عصبي سطحي واضح. [34]

الخطوة 3 - طريقة الاستخدام: يُوضع فقط على البشرة السليمة، بطبقة رقيقة، دون تغطية أو استخدام متكرر. لا تخلط عدة مراهم في آن واحد، بل جرّب مرهمًا واحدًا في كل مرة لمعرفة الأنسب (وتجنّب تكرار المكونات الفعالة). [35]

الخطوة الرابعة: دمج المرهم في خطة علاجية فعالة: ١٥-٢٠ دقيقة من الحرارة/الجل الآمن ← المشي الخفيف/الحركة/التمارين. إذا لم يُلاحظ أي تأثير بعد أسبوع أو أسبوعين أو ظهرت "علامات تحذيرية" (ضعف، تنميل على طول الجلد، خلل في وظائف الحوض)، يلزم إجراء تقييم شخصي وربما تصوير. [٣٦]

الجدول 6. لمن، ماذا: "وفقًا لنمط الألم"

نمط الألم	ماذا يجب أن نحاول أولا	ماذا يمكن أن يضاف؟
ألم عضلي موضعي حاد بعد التمرين	مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية 7-10 أيام	حرارة السطح، تمارين. [37]
الألم المزمن المتكرر دون علامات حمراء	جل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في دورات قصيرة؛ الكابسيسين كاختبار	النشاط الخفيف، الاستراتيجيات السلوكية. [38]
ألم "حارق" دوري/ألم سطحي	ليدوكايين كما هو موضح (اختبار)	الكابسيسين (إذا تم تحمله). [39]
البشرة الحساسة والتهاب الجلد	تجنب المواد المهيجة المضادة	هلاميات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية اللطيفة/الحرارة إذا تم تحملها.

الأخطاء الشائعة والخرافات والمجموعات الخاصة

الخرافة الأولى: "كلما ازداد الألم، كان الشفاء أفضل". في الواقع، ترتبط شدة الشعور بالحرقان بتهيج الجلد، وليس بعلاج السبب الكامن وراء الألم. تزيد المراهم شديدة التركيز من خطر التهاب الجلد وفرط الحساسية للألم. [40]

الخرافة الثانية: "إذا كان المرهم موضعيًا، فلا توجد آثار جانبية". من بين هذه الآثار: حساسية للضوء (كيتوبروفين)، وتفاعلات جلدية (جميعها)، وامتصاص جهازي نادر للساليسيلات مع الإفراط في استخدام لاصقات التدفئة. اقرأ التعليمات دائمًا وتجنب استخدام الضمادات. [41]

الحمل والرضاعة الطبيعية. تجنبي جميع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (بما في ذلك الجل) خلال الثلث الأخير من الحمل. لا يُنصح باستخدام الكابسيسين ومضادات التهيج أثناء الحمل والرضاعة الطبيعية نظرًا لمحدودية البيانات وتوافر البدائل (الحرارة/التمارين الرياضية). في حال وجود أي شك، استشيري طبيبكِ. [42]

المرضى كبار السن الذين يعانون من تعدد الأدوية. تُعد الأدوية الموضعية وسيلةً مناسبةً لتقليل الحاجة إلى أقراص مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، وبالتالي تقليل مخاطر الجهاز الهضمي والقلب والأوعية الدموية. ومع ذلك، لا تزال تُستخدم في دورات علاجية وتحت مراقبة الجلد. [43]

الجدول 7. "الخرافة والحقيقة" والسلامة

إفادة	الحكم	توضيح
"مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية أكثر أمانًا من الأقراص"	في أغلب الأحيان نعم	آثار جانبية جهازية أقل، ولكن يجب مراقبة حساسية الجلد/الضوء. [44]
"تساعد لاصقات الليدوكايين في علاج آلام الظهر."	ربما لا.	البيانات تكون أفضل عندما يكون الألم عصبيًا. [45]
"الحرق = قوة الشفاء"	لا	هذا هو تهيج الجلد، وليس مؤشرا على الفعالية.[46]
"المواد المضادة للتهيج غير ضارة"	ليس دائما	قد يتم امتصاص ساليسيلات الميثيل؛ تجنب الإفراط في الاستخدام.[47]

استنتاجات موجزة

1. لا توجد "مراهم سحرية" لعلاج داء العظم الغضروفي. تُخفف الأدوية الموضعية الألم على المدى القصير وتُتيح فرصةً للنشاط، بدلاً من معالجة السبب الكامن. عادةً ما يكون التأثير متوسطًا. [48]
2. أفضل بداية بين المراهم هي مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية (ديكلوفيناك، كيتوبروفين) في دورات قصيرة؛ الكابسيسين هو خيار للألم المزمن اعتمادًا على التحمل؛ لصقات الليدوكايين مخصصة في المقام الأول للاعتلال العصبي، وليس للألم الميكانيكي المعتاد في الظهر. [49]
3. السلامة أولاً: يوضع على الجلد السليم، دون انسداد أو خليط من المراهم، وتجنب مضادات الالتهاب غير الستيرويدية في الثلث الثالث من الحمل وكن حذرًا مع المواد المضادة للتهيج. [50]
4. تُحقق المراهم أفضل النتائج عند استخدامها كجزء من خطة تتضمن الحركة والتمارين الرياضية والتثقيف، بالإضافة إلى توقعات واقعية. هذا يُساعد على تحقيق مكاسب صغيرة ولكنها دائمة في الوظائف اليومية. [51]