حبوب النوم

تُستخدم أدوية النوم لعلاج الأرق المزمن فقط بعد العلاج السلوكي وتعديل نمط الحياة، أو كعلاج مؤقت للأعراض الشديدة. تُشدد الإرشادات الدولية على أهمية العلاج السلوكي المعرفي للأرق كخط علاج أولي، بينما تُعتبر الأدوية خيارًا قائمًا على قرار مشترك بين الطبيب والمريض، مع مراعاة الفوائد والمخاطر والتكلفة. [1]

تُقلل البنزوديازيبينات التقليدية وأدوية "Z" غير البنزوديازيبين من وقت بدء النوم والاستيقاظ ليلاً، ولكنها ترتبط بزيادة تحملها، وخطر النعاس أثناء النهار، وضعف التنسيق، والسقوط، والاعتماد عليها، خاصةً لدى كبار السن. أما الأدوية الحديثة ذات الآلية المختلفة، مثل مضادات مستقبلات الأوركسين، فقد أثبتت فعاليتها ومستوى تحملها لدى بعض المرضى. [2]

لا يُنصح باستخدام مضادات الهيستامين ومضادات الذهان ومعظم مضادات الاكتئاب لعلاج الأرق الأولي نظرًا لضعف فعالية هذه الأدوية ومستوى سلامتها غير الملائم. يُستثنى من ذلك دواء الدوكسيبين منخفض الجرعة للحفاظ على النوم، والذي أثبت فعاليته وهو معتمد لعلاج "الأرق". [3]

للميلاتونين فوائد سريرية محدودة لدى البالغين الذين لا يعانون من خلل في الساعة البيولوجية؛ ويمكن استخدام الميلاتونين ممتد المفعول بجرعة 2 ملغ لدى الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا لفترات قصيرة. تشير الأدلة الرصدية الناشئة إلى مخاطر محتملة للاستخدام طويل الأمد، مما يعزز الحاجة إلى المراقبة الطبية واختيار دورات علاجية قصيرة الأمد. [4]

متى يكون من المناسب التفكير في تناول الأدوية؟

يُنصح بالعلاج الدوائي إذا استمر الأرق رغم العلاج المعرفي السلوكي الشامل والتخلص من المحفزات، أو إذا كانت الأعراض شديدة، وتدهورت جودة الحياة بشكل ملحوظ، وكانت التدخلات السلوكية غير متاحة مؤقتًا. يُتخذ قرار بدء العلاج واختيار الفئة العلاجية بالتنسيق مع الطبيب بعد تقييم الأمراض المصاحبة والتفاعلات الدوائية. [5]

الاستراتيجية التقليدية هي "أقل جرعة فعالة لأقصر مدة ممكنة" مع إعادة تقييم دورية للتأثير. تحدد معظم الإرشادات الوطنية الاستخدام المستمر للبنزوديازيبينات وأدوية "Z" لمدة تتراوح بين أسبوعين وأربعة أسابيع، وبعد ذلك يُنصح بالانسحاب التدريجي ومواصلة العلاج السلوكي. [6]

في حال وجود انقطاع النفس الانسدادي النومي، أو أمراض الرئة المزمنة، أو فشل الكبد، أو ضعف الإدراك، أو زيادة خطر السقوط، يُنصح بإعطاء الأولوية للبحث عن حلول غير دوائية أو بدائل أقل تأثيرًا على التنفس والتنسيق. يُمنع استخدام هذا الدواء مع مثبطات أخرى للجهاز العصبي المركزي، نظرًا لما يسببه من تخدير إضافي وتثبيط تنفسي. [7]

يجب أن يكون أي علاج دوائي مصحوبًا بخطة انسحاب واضحة. بالنسبة لمُنشِّطات مستقبلات البنزوديازيبين المُستخدَمة بعد المدة المُوصى بها، يُنصح بتقليل الجرعة تدريجيًا وبطيئًا مع تقديم الدعم السلوكي. [8]

فئات الأدوية وآلية العمل

الجدول 1. الفئات الرئيسية وآلية العمل

فصل	ممثلين	آلية رئيسية	الأغراض الرئيسية للتطبيق
مضادات مستقبلات الأوركسين	سوفوريكسانت، ليمبوريكسانت، داريدوركسانت	حجب نظام الأوركسين المثير لليقظة	بدء النوم والحفاظ عليه
منبهات GABA-A غير البنزوديازيبينية	زولبيديم، إيزوبيكلون، زاليبلون	تعديل GABA-A مع انتقائية النوع الفرعي المستهدف	بدء النوم، وأحيانا الصيانة
البنزوديازيبينات	تيمازيبام، تريازولام، الخ.	تأثير تآزري إيجابي واسع النطاق على GABA-A	بدء النوم والحفاظ عليه، بإيجاز
منبهات مستقبلات الميلاتونين	راملتيون	ناهض MT1 وMT2	بدء النوم أثناء اضطراب الإشارات اليومية
مضادات الاكتئاب بجرعات منخفضة	دوكسيبين	حصار H1 بجرعة منخفضة	الحفاظ على النوم مع الاستيقاظ المتكرر
إطلاق الميلاتونين لفترة طويلة	سيركادين	الميلاتونين الخارجي 2 ملغ	قصيرة المدى عند الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا

يعتمد اختيار الفئة العلاجية على الشكوى الأساسية: صعوبة النوم، والاستيقاظ المتكرر، والاستيقاظ المبكر، بالإضافة إلى ملف السلامة والتفاعل. تؤثر مضادات مستقبلات الأوركسين على نظام اليقظة الفسيولوجي، وتُظهر تحسنًا في النوم والأداء أثناء النهار لدى بعض المرضى. [9]

الأدوية غير البنزوديازيبينية (Z-drugs) فعّالة، لكنها تحمل مخاطر اضطرابات سلوك النوم والنعاس في اليوم التالي؛ وقد خُفِّضت جرعات الزولبيديم الموصى بها للنساء بسبب خطر الخمول الصباحي. تُعتبر البنزوديازيبينات خيارًا قصير المدى، مع التركيز على التخطيط المبكر للانسحاب. [10]

يُستعمل دوكسيبين بجرعات منخفضة للحفاظ على النوم، وله مخاطر جيدة للنعاس أثناء النهار عند تناوله بالجرعة الموصى بها. قد يُساعد راملتيون في علاج اضطرابات الحث على النوم، لكن تأثيره متوسط. يُعد الميلاتونين ممتد المفعول مناسبًا للاستخدام قصير المدى للأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا. [11]

الكفاءة والبيانات المقارنة

الجدول 2. الأدلة الرئيسية حسب الفئة

فصل	النتائج الرئيسية من المراجعات والمبادئ التوجيهية الرئيسية
مضادات أوريكسين	أدى تناول داريدوريكسانت بجرعة 25-50 مجم إلى تحسين معايير النوم، كما أدت جرعة 50 مجم إلى تحسين الأداء أثناء النهار؛ وكانت السلامة مماثلة للعلاج الوهمي من حيث معدلات الأحداث السلبية.[12]
أدوية Z	إنها تقلل من زمن النوم والاستيقاظ الليلي، ولكن هناك خطر حدوث ردود فعل سلوكية معقدة أثناء النوم وتأخر الصباح؛ وقد تم تقليل الجرعات الموصى بها من الزولبيديم لدى النساء. [13]
البنزوديازيبينات	فعّال على المدى القصير، يزيد من مخاطر السقوط، وضعف الإدراك والاعتماد، وخاصة لدى كبار السن؛ ويتطلب مدة محدودة وخطة انسحاب. [14]
جرعة منخفضة من الدوكسيبين	تم تأكيد فعاليته في الحفاظ على النوم، وانخفاض خطر الارتداد عند التوقف عن تناوله. [15]
راملتيون	فعالية معتدلة في المقام الأول لتحفيز النوم؛ يتفاعل مع الفلوكسامين، يجب توخي الحذر في حالة فشل الكبد. [16]
الميلاتونين	فائدة محدودة لدى البالغين الذين لا يعانون من مشاكل الساعة البيولوجية؛ أما بالنسبة لأولئك الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا، فقد يساعد الشكل الممتد المفعول على المدى القصير.[17]

تشير التحليلات التلوية الشبكية إلى تحسنات سريرية ملحوظة في النوم لدى عدد من العوامل، إلا أن المقارنات المباشرة بين الفئات محدودة، وغالبًا ما تكون جودة الأدلة متدنية. عمليًا، يُختار العلاج بناءً على حالة المريض، مع مراعاة نمط الأرق ومستوى السلامة. [18]

لقد ثبت أن دواء داريدوريكسانت لا يعمل على تحسين المعايير الليلية فحسب، بل يعمل أيضًا على تحسين الأداء أثناء النهار بشكل كبير على مقاييس معتمدة، وهو ما قد يكون مهمًا للمرضى الذين يعانون من التعب أثناء النهار وانخفاض الإنتاجية. [19]

تقتصر سلامة "أدوية Z" على التحذيرات المتعلقة بالسلوكيات المعقدة المرتبطة بالنوم، بما في ذلك المشي أثناء النوم، وتناول الطعام، وحتى القيادة دون الاستيقاظ الكامل، مما أدى إلى تحديث الملصق بتحذير "الصندوق الأسود".[20]

كيفية اختيار الدواء: خوارزمية اتخاذ القرار

الجدول 3. دليل سريع للاختيار بناءً على الشكوى الرئيسية والعوامل المرتبطة بها

الموقف	فكر أولا	تجنب أو استخدم بحذر
صعوبة النوم دون الاستيقاظ لساعات طويلة أثناء الليل	راملتيون، ليمبوركسانت، داريدوريكسانت؛ اختصار لـ زاليبلون أو زولبيديم سريع المفعول	مضادات الهيستامين ومضادات الذهان بدون دواعي استعمال
الاستيقاظ المتكرر في الليل	جرعة منخفضة من دوكسيبين، داريدوركسانت، ليمبوركسانت	دورات طويلة الأمد من البنزوديازيبينات و"أدوية Z"
خطر السقوط والشيخوخة	تجنب البنزوديازيبينات و"أدوية Z"؛ فكر في تناول جرعة منخفضة من الدوكسيبين أو الداريدوريكسانت إذا لم يكن هناك موانع	البنزوديازيبينات، "أدوية Z"
تعدد الأدوية وخطر التفاعلات الدوائية	تقليل التفاعلات؛ مراقبة CYP3A وCYP1A2 بحثًا عن مضادات الأوركسين والراميلتيون	الجمع مع المواد الأفيونية والكحول
انقطاع النفس النومي المحتمل	التركيز على العلاج السلوكي؛ تجنب التخدير العدواني أثناء العلاج الدوائي	تصاعد جرعات البنزوديازيبين

يظل العلاج السلوكي ونظافة النوم هما الركيزتان الأساسيتان؛ وتُضاف الأدوية كجزء من خطة علاجية تدريجية، مع تقييم للتأثير بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. وتؤكد الإرشادات الوطنية والأوروبية على مدة محدودة للدورة وإعادة التقييم الإلزامية. [21]

عند اختيار مضادات مستقبلات الأوركسين، من المهم مراعاة الأيض عبر إنزيم CYP3A وتعديل الجرعة في حال وجود فشل كبدي مصاحب. يُعدّ الدوكسيبين بجرعات منخفضة مفيدًا لاضطرابات النوم. قد يكون الراميلتيون مناسبًا لاضطرابات بداية النوم، وخاصةً تلك المرتبطة بالعوامل اليومية. [22]

لا مبرر لاستخدام "أدوية Z" إلا على المدى القصير، مع الحصول على موافقة مستنيرة وتحذيرات حول مخاطر ردود الفعل السلوكية المعقدة أثناء النوم والتأخر الصباحي، مع استخدام حذر بشكل خاص لدى النساء وكبار السن. [23]

الجرعة والحركية الدوائية والتفاعلات

الجدول 4. الجرعات الليلية النموذجية ونقاط مرجعية حركية دوائية مهمة

تحضير	الجرعة النموذجية	التفاعلات الهامة والتعليمات الخاصة
داريدوريكسانت	25-50 ملغ	تجنب مثبطات CYP3A القوية؛ في حالة ضعف الكبد المتوسط، لا تتجاوز الجرعة 25 مجم؛ لا ينصح بها في حالة الضعف الشديد. [24]
ليمبوركسانت	5-10 ملغ	تجنب مثبطات CYP3A القوية والمعتدلة؛ بالنسبة للمثبطات الضعيفة، الحد الأقصى 5 ملغ.[25]
سوفوركسانت	10-20 ملغ	بالنسبة لمثبطات CYP3A المعتدلة، لا تتجاوز الجرعة 10 ملغ؛ تجنب المثبطات القوية. [26]
دوكسيبين	3-6 ملغ	يعمل عن طريق حصار H1؛ خطر منخفض للارتداد عند الانسحاب. [27]
راملتيون	8 ملغ	يُمنع استخدامه مع الفلوكستين؛ يجب توخي الحذر في حالة ضعف وظائف الكبد. [28]
زولبيديم	5 ملغ للنساء، 5-10 ملغ للرجال	خطر النعاس الصباحي؛ التفاعل مع مثبطات CYP3A القوية؛ مراعاة الاختلافات بين الجنسين في الجرعة. [29]

قبل وصف الدواء وفي كل زيارة، يجب مراجعة الأدوية المصاحبة الحالية للتأكد من عدم وجود تفاعلات بين CYP3A وCYP1A2، بالإضافة إلى التخدير الإضافي باستخدام مثبطات الجهاز العصبي المركزي. تقلل الجرعات المحافظة من خطر النعاس أثناء النهار والسقوط. [30]

إن وجود تحذيرات حول خطر حدوث ردود أفعال سلوكية معقدة أثناء النوم لأدوية "Z" يتطلب إعلام المريض بشكل إلزامي وحظر القيادة إذا شعر المريض بأنه غير مستيقظ تمامًا في الصباح. [31]

السلامة: التحذيرات التنظيمية ومجموعات المخاطر

الجدول 5. المخاطر الرئيسية والتحذيرات الرسمية

مخاطرة	من هو المهتم؟	مصدر
متلازمة الاعتماد والانسحاب من البنزوديازيبينات	إلى الجميع، وخاصة مع الاستخدام طويل الأمد	تم تحديث التحذير "الأسود" الذي يتطلب الحذر والرفع التدريجي. [32]
ردود الفعل السلوكية المعقدة أثناء النوم مع "أدوية Z"	الى جميع المستخدمين	تحذير إلزامي يصف حدوث الإصابات والوفيات النادرة. [33]
السقوط، ضعف الإدراك	كبير	توصي معايير BIRS بتجنب البنزوديازيبينات و"أدوية Z".[34]
اضطرابات نفسية حركية صباحية	وخاصة عند النساء اللواتي يتناولن زولبيديم	يرتبط تقليل الجرعات الموصى بها بخطر الإصابة باضطراب نقص الانتباه الصباحي. [35]
المخاطر المحتملة لاستخدام الميلاتونين على المدى الطويل	الاستخدام طويل الأمد	تشير البيانات الرصدية الجديدة إلى مخاطر قلبية محتملة؛ وهناك حاجة إلى مزيد من البحث.[36]

لدى كبار السن، غالبًا ما تزيد أدوية النوم من خطر السقوط والهذيان، لذا يُفضّل اللجوء إلى التدابير غير الدوائية، وإذا لزم الأمر، تُفضّل الخيارات الأكثر لطفًا بجرعات قليلة مع خطة انسحاب. عند الجمع مع المواد الأفيونية، يزداد خطر تثبيط الجهاز التنفسي والوفاة، مما يستدعي تجنب هذا المزيج. [37]

في حالات فشل الكبد، تتطلب جرعات العديد من الأدوية تعديلًا، وبعضها موانع. مضادات الأوركسين والراميلتيون لها حدود واضحة، وذلك حسب درجة فشل الكبد. [38]

الانسحاب وإلغاء الوصفة الطبية: كيفية التوقف عن تناول الدواء بأمان

بالنسبة لمُنشِّطات مستقبلات البنزوديازيبين المُستخدَمة لأكثر من أسبوعين إلى أربعة أسابيع، يُنصح بتخفيض الجرعة تدريجيًا بنسبة 10-25% تقريبًا على فترات تتراوح بين أسبوع وأسبوعين، مع تعديل الجرعة بشكل فردي بناءً على أعراض الانسحاب والقلق. يُزيد الدعم بتقنيات السلوك المعرفي والتدريب على نظافة النوم من احتمالية نجاح الانسحاب. [39]

إذا كانت أعراض الانسحاب شديدة، يُمكن إعادة الجرعة المُتحمَّلة سابقًا وإبطاء وتيرة التخفيض التدريجي. تُحسِّن الخوارزميات العملية ومواد المرضى الالتزام والسلامة، خاصةً لدى كبار السن والمرضى الذين يُعانون من تعدد الأدوية. [40]

ينبغي مناقشة خطة الانسحاب قبل بدء العلاج. إن توثيق الأهداف، والمدة، وأهداف الفعالية، ومراقبة وتيرة العلاج يقلل من خطر الاستخدام المزمن والإدمان. [41]

الأسئلة الشائعة

هل تُعالج الحبوب الأرق؟
تُخفف الحبوب الأعراض، لكنها لا تُعالج الآليات السلوكية والإدراكية التي تُسبب هذا الاضطراب. لذلك، يبقى العلاج السلوكي المعرفي للأرق أساسًا لتحسين النوم على المدى الطويل. [42]

ما هي مدة الدورة العلاجية الآمنة؟
بالنسبة للبنزوديازيبينات وأدوية "Z"، تكون أقصر ما يمكن، عادةً لا تتجاوز أسبوعين إلى أربعة أسابيع، يتبعها التوقف عن العلاج. أما بالنسبة لمضادات الأوركسين والميلاتونين ممتد المفعول، فتسمح الإرشادات بمدة أطول مع إعادة تقييم منتظمة وغياب الآثار الجانبية. [43]

ما الذي يُنصح باختياره لعلاج صعوبات النوم؟
يُنصح باستخدام مضادات الراميلتيون أو الأوركسين؛ ويمكن استخدام الأدوية قصيرة المفعول من المجموعة "Z" لفترة وجيزة في حال عدم وجود عوامل خطر. يُتخذ القرار بالتشاور مع الطبيب بعد تقييم التفاعلات والحالات المصاحبة. [44]

هل الميلاتونين خطير؟
قد يكون استخدامه قصير الأمد مفيدًا لبعض الفئات، لكن فائدته محدودة لدى البالغين الذين يعانون من الأرق المزمن. هناك مؤشرات رصدية ناشئة تشير إلى زيادة محتملة في خطر الإصابة بقصور القلب مع الاستخدام طويل الأمد، وهو ما يتطلب تأكيدًا في تجارب عشوائية. [45]

قسم الممارسة: قائمة التحقق من الوصفات الطبية الآمنة

الجدول 6. ما يجب التحقق منه قبل بدء العلاج

فقرة	نعم أو لا
هل تم الانتهاء من الوحدة الأساسية للعلاج السلوكي المعرفي للأرق أو هل الوصول إلى الدورة الرقمية متاح؟
هل تم تحديد النمط الظاهري الرئيسي للشكاوى: النوم، الحفاظ على النوم، الاستيقاظ المبكر؟
هل يتم استبعاد مثبطات الجهاز العصبي المركزي والكحول في الليل والأفيونيات؟
هل تم اختبار التفاعلات مع CYP3A و CYP1A2 وتقييم وظائف الكبد؟
تم الاتفاق على معايير الهدف للتأثير وتاريخ إعادة التقييم خلال 2-3 أسابيع.
تم إعداد خطة إلغاء مكتوبة

يُقلل تطبيق هذه القائمة من مدة الدورات العلاجية غير الضرورية ومن حدوث الآثار الجانبية. وهي تتوافق مع مبادئ "الجرعة الدنيا والمدة الدنيا" الموضحة في الإرشادات الحالية. [46]

ملفات تعريفية مختصرة للأدوية للأطباء والمرضى

الجدول 7. ملامح المنتجات الرئيسية للبالغين

تحضير	ما هو الأفضل؟	الفائدة الرئيسية	الحد الرئيسي
داريدوريكسانت	النوم والحفاظ على النوم والوظيفة النهارية	يحسن الأداء أثناء النهار، وملف تعريف يمكن التنبؤ به	تفاعلات CYP3A والقيود في فشل الكبد [47]
ليمبوركسانت	الحفاظ على النوم	تأثير أقل على استقرار الوقوف لدى كبار السن في النماذج التجريبية	قيود CYP3A، النعاس لدى بعض المرضى [48]
سوفوركسانت	البدء والصيانة	آلية جديدة بديلة لأدوية "Z"	تعديل الجرعة لـ CYP3A، قد يحدث النعاس أثناء النهار [49]
دوكسيبين 3-6 ملغ	صيانة	خطر منخفض للارتداد، استخدم بحذر لدى كبار السن	التأثيرات المضادة للكولين عند تناول جرعة زائدة [50]
راملتيون	النوم	غير مسبب للإدمان، آمن للاستخدام على المدى القصير	مضاد استطباب مع فلوفوكسامين، تأثير متوسط [51]
زولبيديم	النوم	خبرة واسعة في التطبيق	ردود الفعل السلوكية المعقدة أثناء النوم، وتقليل الجرعة عند النساء، وخطر الخمول الصباحي [52]

الاستنتاجات

تُعدّ أدوية النوم علاجًا ثانويًا للأرق بعد العلاج المعرفي السلوكي. عند اختيار الدواء، تُؤخذ الشكوى الأساسية، والأمراض المصاحبة، وخطر السقوط، والتفاعلات الدوائية في الاعتبار. يجب أن تكون الدورات قصيرة، مع خطة انسحاب واضحة وإعادة تقييم دورية. تُوسّع مضادات مستقبلات الأوركسين الحديثة الخيارات العلاجية، ولكنها تتطلب أيضًا احتياطات واختبارات تفاعلية. [53]