حبوب السل

علاج السل هو دائمًا علاج مركب، طويل الأمد، وتحت إشراف طبي صارم. التطبيب الذاتي بـ"حبوب السل" الفردية غير مقبول: يعتمد اختيار النظام العلاجي على حساسية المريض للدواء، ونوع المرض، والحالات المرضية المصاحبة، والتفاعلات الدوائية المحتملة. من أهم التحديثات في السنوات الأخيرة: بالنسبة لمرض السل الرئوي الحساس، يتوفر الآن نظام علاجي لمدة أربعة أشهر يتضمن ريفابنتين وموكسيفلوكساسين لبعض المرضى، بينما بالنسبة لمرض السل المقاوم للأدوية، تم تقديم أنظمة علاجية فموية بالكامل لمدة ستة أشهر تتضمن بيداكويلين، وبريتومانيد، ولينيزوليد، مع إضافة موكسيفلوكساسين لمن يعانون من حساسية تجاه الفلوروكينولون. [1]

ما هي "حبوب السل" عمليا؟

تشير "الأقراص" إلى أدوية الخط الأول والأدوية الحديثة للأشكال المقاومة. تشمل أدوية الخط الأول أيزونيازيد، وريفامبين، وبيرازيناميد، وإيثامبوتول. تُوصف هذه الأدوية معًا لتقليل الحمل البكتيري بسرعة ومنع تطور المقاومة. تشمل الأدوية الحديثة القائمة على الأقراص للأشكال المقاومة: بيداكويلين، وبريتومانيد، ولينيزوليد، وموكسيفلوكساسين، بالإضافة إلى كلوفازيمين، وسيكلوسيرين، وغيرها، وفقًا لدواعي الاستعمال الفردية. يعتمد اختيار التركيبة دائمًا على نتائج اختبار حساسية الدواء. [2]

الجدول 1. أقراص السل الأساسية: الإجراءات والمخاطر الرئيسية

تحضير	العمل الرئيسي	الآثار الجانبية الشائعة	المخاطر والضوابط الرئيسية
أيزونيازيد	مبيد للجراثيم ضد البكتيريا المنقسمة بنشاط	اعتلال الأعصاب الطرفية، ارتفاع مستويات ناقلات الأمين	الوقاية من الاعتلال العصبي باستخدام البيريدوكسين؛ مراقبة اختبارات وظائف الكبد
ريفامبيسين	تأثير مبيد للبكتيريا ومعقم	إفرازات برتقالية اللون، تفاعلات دوائية	محفز قوي لإنزيمات الكبد، ويقلل من فعالية وسائل منع الحمل الهرمونية.
بيرازيناميد	تأثير التعقيم داخل الخلايا	سمية الكبد، فرط حمض البوليك	مراقبة صارمة لوظائف الكبد وأعراض التهاب الكبد
إيثامبوتول	مضاد للبكتيريا	التهاب العصب البصري	اختبار حدة البصر وإدراك الألوان
بيداكويلين	مبيد للبكتيريا ضد السلالات المقاومة	إطالة فترة QT، وزيادة في إنزيمات ناقلة الأمين	تخطيط كهربية القلب واختبارات وظائف الكبد بانتظام
بريتومانيدات	مبيد للبكتيريا في الأنظمة القصيرة	سمية الكبد والغثيان	القيود المفروضة على النساء الحوامل والمرضعات
لينزوليد	فعال ضد الأشكال المقاومة	كبت نقي العظم، اعتلال الأعصاب	مراقبة تعداد الدم والحالة العصبية
موكسيفلوكساسين	الفلوروكينولون	إطالة فترة QT، ألم الأوتار	تخطيط كهربية القلب حسب الإشارة، الحذر في مجموعات الخطر
[3]

الأنظمة العلاجية لمرض السل الحساس للأدوية لدى البالغين

يبقى المعيار الأساسي ستة أشهر: مرحلة أولية لمدة شهرين تقريبًا من الإيزونيازيد مع ريفامبين مع بيرازيناميد مع إيثامبوتول، تليها مرحلة متابعة لمدة أربعة أشهر تقريبًا من الإيزونيازيد مع ريفامبين. بالنسبة للعديد من المرضى الذين لديهم حساسية مؤكدة، يتوفر بديل لمدة أربعة أشهر يتضمن ريفابنتين وموكسيفلوكساسين: أول شهرين من الإيزونيازيد مع ريفابنتين مع بيرازيناميد مع موكسيفلوكساسين، يليهما شهران من الإيزونيازيد مع ريفابنتين مع موكسيفلوكساسين. يتخذ الطبيب القرار، مع مراعاة دواعي الاستعمال والتفاعلات الدوائية. [4]

الجدول 2. البالغون المصابون بالسل الرئوي الحساس: اختيار النظام العلاجي

الموقف	الوضع الموصى به	مدة	ملحوظات
معظم المرضى لا يوجد لديهم موانع	النظام الكلاسيكي من الإيزونيازيد والريفامبيسين والبيرازيناميد والإيثامبوتول مع الانتقال إلى الإيزونيازيد بالإضافة إلى الريفامبيسين	6 أشهر	مطلوب مراقبة الكبد والرؤية
المرضى المناسبون، ريفابنتين متوفر، لا توجد تفاعلات مضادة	يتم إضافة ريفابنتين مع موكسيفلوكساسين في أول شهرين، ثم إيزونيازيد مع ريفابنتين مع موكسيفلوكساسين	4 أشهر	تقليل المدة مع فعالية مماثلة في المرضى المختارين
[5]

الجدول 3. الجرعات التقريبية من الخط الأول للبالغين

وزن الجسم	إيزونيازيد، ملغ يوميا	ريفامبيسين، ملغ يوميا	بيرازيناميد، ملغ يوميا	إيثامبوتول، ملغ يوميا
40-54 كجم	300	600	1500-1750	800
55-70 كجم	300	600	1750-2000	1200
أكثر من 70 كجم	300	600	عام 2000	1200
تُعدّل الجرعات بناءً على الوزن ومدى التحمل، ويُترك القرار النهائي للطبيب المعالج. يُضاف البيريدوكسين إلى الإيزونيازيد للمرضى المعرضين لخطر الاعتلال العصبي. [6]

الأطفال والمراهقون

بالنسبة للأطفال المصابين بالسل الخفيف دون إصابة شديدة، يُمكن اختصار مدة العلاج إلى أربعة أشهر. وقد أظهرت دراسة SHINE نتائج عكسية مماثلة للعلاج لمدة أربعة أشهر وستة أشهر، مما شكل أساس التوصيات. يُحدد أخصائي سل الأطفال اختيار النظام العلاجي والجرعة، مع مراعاة وزن الجسم، وشدة المرض، وخطر الآثار الجانبية. [7]

الجدول 4. الأطفال المصابون بالسل الخفيف

دواعي الاستعمال	وضع	مدة	تعليق
ليس شكلاً حادًا وفقًا للمعايير السريرية والإشعاعية	مزيج من الأدوية من الخط الأول يتبعه مرحلة استمرارية مختصرة	4 أشهر	من الممكن تخفيف المدة تحت إشراف الطبيب.
[8]

السل المقاوم للأدوية: أنظمة علاجية فموية بالكامل لمدة ستة أشهر

في حالة مقاومة الريفامبين ومقاومة الأدوية المتعددة، يُنصح باتباع أنظمة علاجية قصيرة وكاملة. في حالة حساسية الفلوروكينولون، يُستخدم بيداكويلين مع بريتومانيد مع لينزوليد مع موكسيفلوكساسين. أما في حالة مقاومة الفلوروكينولون أو عدم تحمله، فيُستخدم بيداكويلين مع بريتومانيد مع لينزوليد. تُقصّر هذه الأنظمة العلاجية مدة العلاج بشكل ملحوظ، وتزيد من فرص الشفاء، وتُقلل من السمية مقارنةً بالأنظمة العلاجية طويلة الأمد السابقة. [9]

الجدول 5. الأنظمة العلاجية القصيرة لمرض السل المقاوم

وضع	مُجَمَّع	مدة	لمن يستخدم هذا الدواء؟	من لم يظهر
بيداكيلين بالإضافة إلى بريتومانيد بالإضافة إلى لينزوليد بالإضافة إلى موكسيفلوكساسين	بيداكيلين، بريتومانيد، لينزوليد، موكسيفلوكساسين	6 أشهر	مقاوم للريفامبيسين مع حساسية للفلوروكينولونات	الحمل والرضاعة الطبيعية بسبب البريتومانيد، إطالة شديدة لـ QT
بيداكيلين بالإضافة إلى بريتومانيد بالإضافة إلى لينزوليد	بيداكيلين، بريتومانيد، لينزوليد	6 أشهر	مقاوم للريفامبيسين مع مقاومة أو عدم تحمل للفلوروكينولونات	الحمل والرضاعة الطبيعية بسبب البريتومانيد
[10]

الجدول 6. الجرعات التقريبية لمكونات الأنظمة القصيرة للبالغين

تحضير	نظام الجرعات النموذجي	مراقبة المفاتيح
بيداكويلين	400 ملغ يوميًا لمدة أسبوعين، ثم 200 ملغ ثلاث مرات في الأسبوع لمدة تصل إلى 6 أشهر	تخطيط كهربية القلب، اختبارات وظائف الكبد
بريتومانيدات	200 ملغ يوميا لكامل الدورة	اختبارات وظائف الكبد، ممنوعة للنساء الحوامل والمرضعات
لينزوليد	600 ملغ يوميا، يمكن تعديلها في حالة السمية	تعداد الدم الكامل وأعراض السمية العصبية والنخاعية
موكسيفلوكساسين	400 ملغ يوميًا	تخطيط كهربية القلب كما هو موضح
[11]

التفاعلات الدوائية: العلاج المضاد للفيروسات القهقرية، وسائل منع الحمل الهرمونية، وغيرها

يُسرّع الريفامبين والريفابنتين استقلاب العديد من الأدوية بشكل ملحوظ. عند استخدامه مع دولوتيغرافير، عادةً ما يلزم مضاعفة الجرعة إلى جرعتين يوميًا. قد تُسبب مثبطات البروتياز انخفاضًا كبيرًا في الفعالية وآثارًا جانبية، مما يتطلب تغيير نظام العلاج المضاد للفيروسات القهقرية. يُقلل الريفامبين والريفامبين من فعالية وسائل منع الحمل الهرمونية، لذا يُنصح باستخدام وسائل غير هرمونية أو عن طريق الحقن، بالإضافة إلى استخدام اللولب الرحمي (IUS) بموافقة الطبيب. [12]

الجدول 7. التفاعلات السريرية المهمة الشائعة

مزيج	مخاطرة	ماذا يفعل الطبيب؟
ريفامبيسين مع دولوتيغرافير	انخفاض تركيز الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية	تعديل جرعة دولوتيغرافير إلى جرعتين يوميًا
ريفابنتين أو ريفامبين مع وسائل منع الحمل الهرمونية	انخفاض فعالية وسائل منع الحمل	التحول إلى أساليب بديلة لمنع الحمل أثناء العلاج
الأنظمة العلاجية مع بيداكويلين بالإضافة إلى موكسيفلوكساسين	إطالة فترة QT	تخطيط القلب الدوري وتصحيح الدائرة في حالة الخطر
[13]

السلامة: الكبد، الدم، الجهاز العصبي، القلب

يُعدّ تلف الكبد الناجم عن الأدوية الخطر السريري الأكثر أهمية للعديد من الأنظمة العلاجية. يجب إيقاف الأدوية التي يُحتمل أن تُسبب سمية كبدية فورًا وإجراء فحص متابعة: ارتفاع إنزيمات ناقلة الأمين أعلى من 5 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي دون أعراض، أو أعلى من 3 أضعاف الحد الأعلى الطبيعي في غياب أعراض التهاب الكبد. بمجرد عودة وظائف الكبد إلى طبيعتها، يُعيد الطبيب إعطاء الأدوية واحدًا تلو الآخر، وفقًا لخوارزمية مُحددة، مع المراقبة المستمرة. [14]

للوقاية من اعتلال الأعصاب الناتج عن الإيزونيازيد، يُوصف البيريدوكسين عادةً للمرضى المعرضين للخطر بجرعة تتراوح بين 25 و50 ملغ يوميًا. في حال ظهور اعتلال عصبي بالفعل، تُزاد الجرعة بناءً على المؤشرات السريرية، مع تقييم مدى الحاجة إلى تقليل الجرعة أو استبدال الدواء المسبب. [15]

مع الأنظمة العلاجية التي تحتوي على بيداكويلين وموكسيفلوكساسين، تُعد مراقبة فترة QT وعوامل خطر عدم انتظام ضربات القلب ضرورية. أما مع الأنظمة العلاجية التي تحتوي على لينزوليد، فتُعد فحوصات الدم السريرية والتقييمات العصبية الدورية إلزامية نظرًا لخطر كبت نخاع العظم والاعتلال العصبي المحيطي؛ وتُجرى تعديلات على الجرعة عند الضرورة. [16]

الجدول 8. الآثار الجانبية الشائعة وما يجب فعله

الأعراض أو النتائج	السبب المحتمل	الخطوات الأولى
ألم أو وخز في الأطراف	إيزونيازيد أو لينزوليد	البيريدوكسين، تقييم الحاجة لتعديل الجرعة
الغثيان، البول الداكن، الألم في الربع العلوي الأيمن من البطن	تلف الكبد	كيمياء الدم العاجلة، والسحب المؤقت للمكونات السامة للكبد
الدوخة والخفقان	إطالة فترة QT باستخدام بيداكويلين أو موكسيفلوكساسين	تخطيط كهربية القلب وتصحيح الدائرة
انخفاض الهيموجلوبين والصفائح الدموية	لينزوليد	مراقبة تعداد الدم، وقطع أو تقليل الجرعة حسب الإشارة
[17]

مراقبة الفعالية والالتزام

تشمل المراقبة زيارات منتظمة، وتقييم الأعراض، ومراقبة المختبر حسب الحاجة، واختبارات ميكروبيولوجية للبلغم لدى مرضى النوع الرئوي. أما بالنسبة للأنواع المقاومة، فغالبًا ما تُجرى الاختبارات الميكروبيولوجية شهريًا حتى يتم التحول، ثم تُجرى حسب الخطة. يُساعد النهج المُركز على المريض على تحسين إتمام العلاج بفترات أقصر، وتجنب تفويت الجرعات. [18]

الجدول 9. خطة الرصد حسب الشهر

منصة	ما الذي يجب التحكم فيه	لماذا
يبدأ	الفحص السريري، الوزن، اختبارات وظائف الكبد، تخطيط كهربية القلب واختبار حساسية الدواء إذا لزم الأمر	نقطة البداية لأمن وصحة المخطط
شهريًا لأول 2-3 أشهر	الأعراض، الالتزام، في حالة الأشكال المقاومة، البلغم للفحص المجهري والزراعة، في حالة الأنظمة العلاجية التي تنطوي على خطر عدم انتظام ضربات القلب، تخطيط كهربية القلب	الكشف المبكر عن عدم الفعالية أو السمية
مزيدا حتى نهاية العلاج	الأعراض والالتزام والفحوصات المخبرية حسب الإشارة	الحفاظ على الكفاءة والسلامة
خاتمة	العيادة، دراسات المتابعة حسب الإشارة	تأكيد النتيجة وخطة المتابعة
[19]

حالات خاصة

الحمل والرضاعة الطبيعية

يُعتبر الإيزونيازيد والريفامبيسين والإيثامبوتول مقبولين عمومًا في الأنظمة العلاجية؛ ويُقرر استخدام بيرازيناميد على أساس فردي، مع مراعاة الفوائد والمخاطر. لا تُوصف الأنظمة العلاجية التي تحتوي على بريتومانيد للحوامل والمرضعات نظرًا لنقص بيانات السلامة. يتخذ الطبيب القرار بالتشاور مع المريضة بعد شرح المخاطر. [20]

السل والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية

يُختار العلاج المضاد للفيروسات القهقرية مع مراعاة التفاعلات مع ريفامبين وريفابنتين. غالبًا ما يتطلب دواء دولوتيغرافير تعديلات في الجرعة. في حالات التهاب السحايا السلي، تبقى الجلوكوكورتيكويدات المساعدة ضرورية، وتُوصف وفقًا لأنظمة علاجية صارمة وتحت مراقبة إلزامية. [21]

التهاب السحايا السلي والتهاب التامور

في حالة التهاب السحايا السلي، يُنصح بالعلاج المساعد قصير المدى بالجلوكوكورتيكويد مع التوقف التدريجي، مما يقلل من خطر الآثار الجانبية. أما في حالة التهاب التامور، فيُقرر استخدام الستيرويدات لكل حالة على حدة؛ ويجب موازنة الفوائد بالمخاطر، خاصةً لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية. [22]

بيريدوكسين مع إيزونيازيد

يُوصف عادةً للمرضى المعرضين لخطر الاعتلال العصبي دواء البيريدوكسين بجرعة تتراوح بين 25 و50 ملغ يوميًا طوال فترة العلاج بالإيزونيازيد. في حال ظهور اعتلال عصبي، تُزاد الجرعة حسب المؤشرات السريرية، ويُراجع نظام العلاج المضاد للبكتيريا. [23]

الجدول 10. من يحتاج بشكل خاص إلى البيريدوكسين مع الإيزونيازيد؟

مجموعة المخاطر	لماذا	ماذا يفعل الطبيب؟
النساء الحوامل والمرضعات	زيادة خطر نقص فيتامين ب6 والاعتلال العصبي	البيريدوكسين وقائيًا
المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية والسكري وأمراض الكلى المزمنة وإدمان الكحول وكبار السن	ارتفاع خطر الإصابة بالاعتلال العصبي	الوقاية من البيريدوكسين ومراقبة الأعراض
اعتلال الأعصاب النمائي	الضرورة العلاجية	زيادة جرعة البيريدوكسين وتعديل النظام
[24]

النتائج الرئيسية للمريض

لا تُجدي حبوب السل نفعًا إلا عند تناولها بتركيبة مُصممة بعناية فائقة. تتوفر الآن أنظمة علاجية فموية أقصر وأكثر ملاءمة للعديد من المرضى، لكن قرار وصفها يتخذه الطبيب بناءً على اختبار الحساسية، والأعراض السريرية، والتفاعلات المحتملة. تُزيد المراقبة الدقيقة للسلامة ودعم الالتزام بالعلاج من فرص الشفاء وتُقلل من خطر الانتكاس. [25]