حبوب لعلاج الهبات الساخنة أثناء انقطاع الطمث: هرمونية وغير هرمونية

الهبات الساخنة والتعرق الليلي من أكثر أعراض انقطاع الطمث الحركية الوعائية شيوعًا. ترتبط هذه الأعراض بتقلبات في تنظيم درجة الحرارة في منطقة ما تحت المهاد بسبب نقص هرمون الإستروجين: تنشط الخلايا العصبية KNDy، وتتغير عتبة "المنطقة الحرارية المحايدة"، ويحدث توسع مفاجئ للأوعية الدموية والتعرق. لدى العديد من النساء، تستمر هذه الأعراض لسنوات، وتؤثر بشكل كبير على جودة الحياة، مما يؤثر سلبًا على النوم والإنتاجية والمزاج. العلاج المناسب يقلل من تكرار الهبات الساخنة وشدتها، ويخفف من "الضرر" التراكمي الناتج عن الحرمان المزمن من النوم والقلق. [1]

يبقى العلاج الأكثر فعالية لأعراض اضطراب الأوعية الدموية هو العلاج بالإستروجين الجهازي بالشكل والجرعة المناسبين. بالنسبة للنساء دون سن الستين أو خلال عشر سنوات من آخر دورة شهرية، وفي غياب موانع الاستعمال، تكون نسبة الفائدة إلى المخاطر مواتية بشكل عام. مع بدء العلاج في وقت متأخر، ترتفع المخاطر المطلقة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والجلطات، لذا يلزم إجراء تقييم دقيق للغاية لنسبة الفائدة إلى المخاطر. [2]

في السنوات الأخيرة، ظهرت بدائل عالية الجودة للهرمونات لمن يُمنع استخدامها أو لا يُفضل استخدامها. تشمل الخيارات غير الهرمونية المُثبتة مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، ومثبطات استرداد السيروتونين والنورإبينفرين (SNRIs)، والغابابنتين، والأوكسي بوتينين، والفيزولينتان، وهو مُضاد لمستقبلات النيوروكينين من الجيل الثالث. تُعتبر تأثيرات هذه الأدوية أقل من تأثيرات الإستروجين، ولكنها ذات دلالة سريرية، وغالبًا ما تكون كافية. [3]

تلعب الأساليب غير الدوائية دورًا داعمًا. تشمل أكثر الطرق دعمًا العلاج السلوكي المعرفي والتنويم المغناطيسي السريري. يمكن أن يساعد فقدان الوزن، والحد من تناول الكحول والكافيين، وتعلم استراتيجيات التهدئة وإدارة المحفزات، في تخفيف حدة الأعراض، على الرغم من أنها نادرًا ما تكون كافية بمفردها للحالات المتوسطة إلى الشديدة. [4]

متى تبدأ بتناول الحبوب وكيفية اختيار الاستراتيجية

نقطة البداية هي التقييم السريري لشدة الأعراض وعوامل الخطر وموانع الاستعمال. في حالات الهبات الساخنة المتوسطة إلى الشديدة، يُنظر في العلاج الهرموني الجهازي أو غير الهرموني بناءً على تاريخ المريضة وتفضيلاتها وأهدافها العلاجية. في حالات فشل المبيض المبكر، يُنصح عادةً بالعلاج الهرموني كبديل للستيرويدات الجنسية حتى سن انقطاع الطمث الطبيعي، شريطة عدم وجود موانع استعمال. [5]

قبل وصف الهرمونات، تُفحص موانع الاستعمال: نزيف غير مبرر، أمراض الكبد النشطة، أورام سابقة أو نشطة حساسة للإستروجين، أحداث قلبية وعائية سابقة، تخثر وريدي، أو خُثار وراثي. تنطبق هذه المعايير على كلٍّ من الأقراص والأشكال الجلدية. في حال وجود موانع، تُختار خيارات غير هرمونية. [6]

من المهم مراعاة "الفرصة المتاحة" للعلاج الهرموني وطريقة الإعطاء. يرتبط الإستراديول عبر الجلد بانخفاض خطر الإصابة بالجلطات الوريدية مقارنةً بالإستراديول الفموي لدى النساء المهيأات لذلك، مما يؤثر على اختيار شكل الجرعة للنساء المصابات بالسمنة والصداع النصفي وارتفاع خطر الإصابة بالجلطات. يُتخذ القرار دائمًا بناءً على قدرة المريضة على التحمل وتفضيلاتها.

بغض النظر عن المسار المُختار، يلزم إعادة تقييم الفوائد والمخاطر بانتظام، ومراقبة ضغط الدم، ووزن الجسم، وأعراض الثدي وبطانة الرحم. عند اختيار العلاج غير الهرموني، تُراقب أيضًا قابلية تحمله، وتفاعلاته، وتأثيراته المستهدفة، مع ضبط الجرعة ضمن النطاقات الموصى بها. [7]

الجدول 1. من هم الأشخاص الذين يختارون في أغلب الأحيان الحبوب الهرمونية وغير الهرمونية؟

الملف السريري	الاختيار الأول المفضل	التبرير
العمر < 60 سنة أو < 10 سنوات من آخر دورة شهرية، دون موانع	العلاج الهرموني الجهازي بالإستروجين والبروجيستوجين الإلزامي مع الحفاظ على الرحم	أعلى فعالية ضد الهبات الساخنة والوقاية من فقدان العظام
ارتفاع خطر الإصابة بالجلطات الوريدية والسمنة والصداع النصفي مع الهالة	الإستروجينات عبر الجلد أو الأدوية غير الهرمونية	احتمال انخفاض خطر الإصابة بالجلطات الدموية من خلال الطريق عبر الجلد، أو تجنب الهرمونات
تاريخ الإصابة بسرطان الثدي أو موانع نشطة لاستخدام هرمون الاستروجين	الأدوية غير الهرمونية	تقليل خطر الانتكاس وتخفيف الأعراض بأمان
تفضيل تجنب الهرمونات	الأدوية غير الهرمونية	أثبتت فعاليتها، خاصة في الحالات المتوسطة الشدة

الأساس: مواقف الجمعيات المتخصصة والمبادئ التوجيهية السريرية. [8]

حبوب الهرمونات لعلاج الهبات الساخنة: متى تكون مناسبة وما هي الخيارات المتاحة؟

يُعد العلاج الهرموني الطريقة الأكثر فعالية لتقليل تكرار وشدة الهبات الساخنة. إذا كان الرحم سليمًا، يُدمج الإستروجين دائمًا مع البروجستين لحماية بطانة الرحم. تشمل الخيارات المتاحة الإستراديول الفموي مع البروجستيرون المُصغّر، أو تركيبات من البروجستيرونات من الجيل الجديد، أو تيسكس، وهو مركب مُقترن من الإستروجين/البازيدوكسيفين يوفر حماية لبطانة الرحم دون إضافة البروجستيرون. يعتمد الاختيار على ملف المخاطر، والتفضيلات، ومدى تحمّل المريض. [9]

تتمثل المزايا الرئيسية للهرمونات في تأثيرها السريع والواضح على الأعراض الحركية الوعائية، وفوائدها لأنسجة العظام. تشمل القيود مخاطر الإصابة بالجلطات والسكتات الدماغية وأمراض القلب التاجية، واحتمال زيادة خطر الإصابة بسرطان الثدي مع الاستخدام طويل الأمد لمزيج الإستروجين والبروجيستوجين. يُتخذ القرار بعد مناقشة شخصية حول توازن المخاطر والفوائد، خاصةً لمن تجاوزن الستين من العمر أو من بدأن العلاج بعد أكثر من عشر سنوات من انقطاع الطمث. [10]

طريقة الإعطاء بالغة الأهمية. تُقلل الأشكال الجلدية من خطر تجلط الدم لدى الأشخاص المُهيأين، وهي أكثر ملاءمةً لفرط شحوم الدم الثلاثية، والصداع النصفي، وأمراض الكبد الخفيفة. غالبًا ما يكون البروجسترون المُصغّر أفضل تحمّلًا نظرًا لتأثيره على النوم والحالة الأيضية. تُؤخذ هذه الفروق الدقيقة العملية في الاعتبار عند اختيار نظام علاجي مُحدد.

لا يُنصح عادةً بالمنتجات المُركّبة التي يُدّعى أنها "متطابقة بيولوجيًا" نظرًا لمشاكل الجودة والجرعات وعدم وجود أدلة على فعالية وسلامة مُماثلة. تُفضّل المنتجات المُسجّلة ذات التركيبة المُؤكّدة والجرعات المُتحكّم بها. الاستثناءات مُمكنة فقط في حالات عدم تحمّل مُكوّنات الأشكال المُتاحة. [11]

الجدول 2. الخيارات الهرمونية الأساسية للهبات الساخنة

مجموعة	نماذج النماذج	حيثما كان ذلك مناسبا بشكل خاص	تعليقات على المخاطر
استراديول عن طريق الفم مع البروجستيرون	أقراص استراديول بالإضافة إلى البروجسترون الميكروني	مجموعة واسعة من المرضى دون موانع	أقصى قدر من الكفاءة والسيطرة على عوامل الخطر القلبية الوعائية
استراديول عبر الجلد مع البروجستيرون	لصقات أو جل استراديول فموي بالإضافة إلى البروجستين	خطر الإصابة بالجلطات الوريدية، والصداع النصفي، وفرط شحوم الدم الثلاثية	ضغط أقل على الكبد، مما قد يقلل من خطر الإصابة بالجلطات
الإستروجينات المترافقة مع البازيدوكسيفين	أقراص مركبة ثابتة	هناك حاجة إلى حماية بطانة الرحم بدون البروجستين	فعال ضد الهبات الساخنة، ويتم مراقبة المخاطر كما هو الحال مع هرمون الاستروجين

يتم تحديد الاختيار والجرعة بشكل فردي، ويتم عرض أمثلة للفئات، وليس العلامات التجارية. [12]

الحبوب غير الهرمونية: بدائل مجربة

تُخفِّض مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) ومثبطات استرداد السيروتونين والنورإبينفرين (SNRIs) من وتيرة الهبات الساخنة بنسبة 30-60% لدى بعض المرضى، وعادةً ما يظهر تأثيرها خلال أسبوع إلى أسبوعين. ومن أكثر الأدوية التي خضعت للدراسة: إسيتالوبرام، وسيتالوبرام، وباروكستين، وفينلافاكسين، وديسفينلافاكسين. تُحدَّد الجرعات لكل مريض على حدة، حيث تبدأ بجرعات منخفضة وتزداد حسب الحاجة بناءً على مدى تحمل المريض. [13]

يُعدّ الجابابنتين فعالاً عند تناوله مساءً لعلاج التعرق الليلي واضطرابات النوم. تُقسّم جرعته اليومية الإجمالية عادةً إلى عدة جرعات، وتُحدَّد شدة النعاس أثناء النهار بتعديل الجرعة. يُخفِّف الأوكسي بوتينين الهبات الساخنة بفضل آليته المضادة للكولين، ولكنه يُستلزم مراعاة جفاف الفم والإمساك. قلّ استخدام الكلونيدين في السنوات الأخيرة نظرًا لضعف تحمّله. [14]

فيزولينتانت خيارٌ جديد غير هرموني، وهو مضاد لمستقبلات النيوروكينين 3. في تجارب عشوائية واسعة النطاق، خفّض بشكل ملحوظ إحصائيًا وتيرة وشدة الهبات الساخنة في غضون أربعة أسابيع، مع استمرار تأثيره لمدة تصل إلى 52 أسبوعًا. وهو قرصٌ مريح يُؤخذ مرة واحدة يوميًا لعلاج أعراض حركية وعائية متوسطة إلى شديدة. [15]

في عام ٢٠٢٤، أضافت الجهات التنظيمية تحذيرات بشأن تلف الكبد الناجم عن دواء فيزولينانت، وهو أمر نادر ولكنه خطير. يُنصح بإجراء فحوصات وظائف الكبد قبل بدء العلاج، ثم شهريًا خلال الأشهر الثلاثة الأولى، ثم بعد ستة أشهر وتسعة أشهر، وفي حال ظهور أعراض تلف الكبد. في حال حدوث تغيرات ملحوظة، يُوقف العلاج. هذا لا ينفي فعالية الدواء، ولكنه يتطلب مراقبة دقيقة. [١٦]

الجدول 3. الأقراص غير الهرمونية: إرشادات الجرعة والتأثير والتحمل

فصل	أمثلة على الجرعات الأولية	التأثير المتوقع على الهبات الساخنة	الأحداث السلبية الشائعة
مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية	إسيتالوبرام 10 ملغ يوميًا، مع إمكانية الزيادة إلى 20 ملغ	انخفاض في وتيرة وشدة المرض بنسبة 30-50٪ لدى بعض المرضى	الغثيان، الصداع، تغيرات النوم، الخلل الجنسي
مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والنورادرينالين	فينلافاكسين ممتد المفعول 37.5-75 مجم يوميًا	انخفاض في معدل الإصابة بنسبة 40-50% في الدراسات	الغثيان، جفاف الفم، التعرق، ارتفاع ضغط الدم عند تناول جرعات عالية
جابابنتين	300 ملغ في الليل، ويمكن زيادتها إلى 900 ملغ أو أكثر إذا لزم الأمر	مفيد للتعرق الليلي والأرق	النعاس، الدوخة
أوكسي بوتينين	2.5-5 ملغ مرتين في اليوم	تأثير معتدل مع تحمل جيد	جفاف الفم والإمساك
فيزولينتانت	45 ملغ مرة واحدة يوميًا بعد اختبارات وظائف الكبد الأساسية	تأثير سريري سريع يضاهي الخيارات غير الهرمونية الأخرى	ارتفاع إنزيمات ناقلة الأمين، والغثيان، ومراقبة وظائف الكبد أمر إلزامي

نطاقات الجرعة والآثار هي إرشادات تستند إلى المنشورات والإرشادات الحديثة؛ ويتم إجراء الوصفات الطبية النهائية من قبل الطبيب المعالج. [17]

التفاعلات الدوائية والحالات السريرية الخاصة

عند علاج الاكتئاب أو الهبات الساخنة لدى المرضى الذين يتناولون عقار تاموكسيفين، من المهم تجنب مثبطات إنزيم CYP2D6 القوية، مثل باروكستين وفلوكستين، لأنها تقلل من تكوين المستقلب النشط إندوكسيفين. تشمل الخيارات الأكثر أمانًا فينلافاكسين، وديسفينلافاكسين، وإسيتالوبرام، وسيتالوبرام، والتي لها تأثير أقل على هذا الإنزيم. يجب اتخاذ قرار العلاج بالتشاور مع طبيب أورام. [18]

عند الاختيار بين الأقراص الهرمونية وغير الهرمونية، يُراعى وجود حالات مصاحبة وتفاعلات محتملة مع أدوية خفض ضغط الدم، ومضادات التخثر، ومضادات الاختلاج. بالنسبة للفيزولينتانت، تُجرى دراسات إضافية لتحديد تفاعلاته من خلال الإنزيمات والناقلات، واتباع التعليمات الرسمية، وإجراء مراقبة مخبرية منتظمة. [19]

تفتقر المكملات العشبية والفيتويستروجينات إلى فعالية مقنعة وقابلة للتكرار في علاج الهبات الساخنة. وتتضارب البيانات المتعلقة بنبات الكوهوش الأسود، حيث أُبلغ عن حالات إصابة كبدية ناجمة عن أدوية وتحذيرات تنظيمية بشأن المخاطر. ولا يُنصح باستخدام هذه المواد دون إشراف طبي، خاصةً للمرضى الذين يعانون من أمراض الكبد أو الذين يتناولون أدوية قد تُسبب تسممًا كبديًا. [20]

تُستخدم أحيانًا موانع الحمل الفموية المركبة لدى بعض النساء في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث للتحكم في دورتهن الشهرية وأعراضها، إلا أن لها مخاطرها الخاصة، وليست العلاج الأمثل للهبات الساخنة بعد انقطاع الطمث. أما بالنسبة لأعراض الجهاز البولي التناسلي، فيُفضل استخدام جرعات منخفضة من الإستروجين الموضعي؛ فهي لا تعالج الهبات الساخنة، ولكنها تساعد في تخفيف الجفاف والشعور بعدم الراحة. [21]

الجدول 4. موانع استخدام الأنظمة العلاجية التي تحتوي على الإستروجين الجهازي

فئة	أمثلة على الدول
الأورام	الأورام الحساسة للإستروجين، بما في ذلك سرطان الثدي
الخثاري والوعائي	تاريخ من الانصمام الخثاري الوريدي، والسكتة الدماغية الإقفارية، واحتشاء عضلة القلب
أمراض الكبد	مرض الكبد النشط مع ضعف الوظيفة
أمراض النساء	نزيف غير مبرر، فرط تنسج بطانة الرحم غير المعالج
آحرون	ارتفاع خطر الإصابة بالجلطات الوراثية والحمل

يتم تفسير القائمة الكاملة والفروق الدقيقة وفقًا للوثائق الرسمية والتعليمات الخاصة بالدواء. [22]

كيفية مراقبة السلامة والفعالية بعد بدء العلاج

بعد أربعة إلى ثمانية أسابيع من بدء أي علاج، يُقيّم تواتر وشدة الهبات الساخنة، وجودة النوم، ومدى تحمّل الجسم لها. إذا كان التأثير غير كافٍ، يُمكن معايرة الجرعات غير الهرمونية بعناية إلى الحد الأقصى للنطاق المقبول، أو استبدال الدواء بفئة مختلفة. مع العلاج الهرموني، قد يلزم تعديل جرعة الإستروجين والبروجيستوجين، أو يُمكن النظر في تغيير طريقة الإعطاء. [23]

تشمل مراقبة السلامة مراقبة ضغط الدم، ووزن الجسم، ومناقشة أعراض الجلطات الوريدية، والصداع النصفي، والنزيف. مع فيزولينيت، تُعدّ مراقبة إنزيمات الكبد في المختبر إلزامية، وفي حال ظهور أعراض تلف الكبد، يلزم التوقف الفوري عن العلاج وإعادة التقييم. [24]

بالنسبة للنساء اللواتي يتناولن عقار تاموكسيفين، تُعطى الأفضلية لمضادات الاكتئاب ذات التأثيرات الضئيلة على إنزيم CYP2D6. في حال الحاجة لعلاج الاكتئاب، من الضروري استشارة طبيب أورام، إذ يعتمد خطر التفاعلات الدوائية على الجرعة والأدوية المصاحبة. [25]

إذا استمرت الأعراض الشديدة ولم يكن هناك استجابة لخطوط متعددة من العلاج، فمن المستحسن إحالة المريضة إلى أخصائي في انقطاع الطمث لإجراء تقييم متعمق للسبب والنظر في الأساليب المشتركة، بما في ذلك التقنيات السلوكية. [26]

الجدول 5. متى يتم مراجعة خطة العلاج

الموقف	فعل
لا يوجد تحسن سريري كبير بعد 6-8 أسابيع	إعادة تقييم التشخيص أو تغيير فئة الدواء أو التحول إلى الهرمونات في حالة عدم وجود موانع
وقد حدثت ردود فعل سلبية متوسطة وشديدة.	تخفيض الجرعة، تغيير الدواء، العلاج العرضي، والتوقف عن العلاج في حالة حدوث ردود فعل شديدة
ظهرت الأعلام الحمراء	الإلغاء العاجل وتشخيص الأسباب
تأثير مرضي وتحمل جيد	استمرار العلاج مع المراقبة المجدولة

العلامات الحمراء: الجلطة، الأعراض العصبية المفاجئة، اليرقان، النزيف المستمر، آلام الصدر الشديدة. [27]

الأسئلة العملية الشائعة

ما مدى سرعة مفعول الحبوب؟ عادةً ما يُخفِّف الإستروجين الهبات الساخنة خلال أسبوع إلى أسبوعين، مع ظهور تأثير واضح بحلول الأسبوع الرابع. بالنسبة للإسيتالوبرام والفينلافاكسين، لوحظ انخفاض ملحوظ في وتيرة حدوثها في الأسابيع من الرابع إلى الثامن، وبالنسبة للفيزولينتانت، لوحظ انخفاض في وتيرة حدوثها بحلول الأسبوع الأول، واستمرت لمدة عام. [28]

هل تُضاهي الخيارات غير الهرمونية الإستروجينات؟ بشكل عام، الإستروجينات أكثر فعالية، لكن الفرق ليس دائمًا حاسمًا بالنسبة لمريضة معينة. في تجارب جرعات منخفضة من الإستراديول والفينلافاكسين، بلغ انخفاض حدوث الأعراض حوالي 53% و48% على التوالي، مقارنةً بنسبة 29% مع العلاج الوهمي. يعتمد الاختيار على ملف المخاطر والتفضيلات. [29]

هل ينبغي تناول المكملات العشبية؟ لم تُظهر المراجعات عالية الجودة فوائد مقنعة للاستروجينات النباتية؛ فالأدلة متضاربة، وتأثيرها ضئيل أو معدوم. هناك تناقضات وتقارير عن احتمالية سمية الكبد فيما يتعلق بنبات الكوهوش الأسود، لذا لا يُنصح باستخدام هذه المكملات دون إشراف طبي. [30]

ما المدة التي يجب أن أتناول فيها الحبوب؟ تعتمد المدة على الاستجابة السريرية ومستوى المخاطر. يُراجع العلاج الهرموني دوريًا؛ وفي بعض الحالات، قد يكون من الممكن تمديده إذا استمرت الأعراض. تتطلب الأدوية غير الهرمونية أيضًا زيارات متابعة دورية وتقييمًا لضرورة الاستمرار. [31]

الجدول 6. سيناريوهات اختيار العلاج

سيناريو	البداية المفضلة	بديل
عمري 52 سنة، منذ آخر دورة شهرية لي، أعاني من هبات ساخنة شديدة، لا توجد موانع	العلاج الهرموني الجهازي باستخدام البروجستيرون	إسيتالوبرام أو فينلافاكسين إذا كنت لا تريد الهرمونات
58 عامًا، يعاني من السمنة، ولديه تاريخ عائلي للإصابة بالجلطات	استراديول عبر الجلد بالإضافة إلى البروجستيرون أو الأدوية غير الهرمونية	فيزولينتانت مع مراقبة الكبد
ناجية من سرطان الثدي تتناول عقار تاموكسيفين	فينلافاكسين أو إسيتالوبرام	جابابنتين لعلاج التعرق الليلي
التعرق الشديد أثناء الليل والأرق	جابابنتين في الليل مع المعايرة	إسيتالوبرام أو فيزولينتانت

وتوضح الأمثلة منطق الاختيار ولا تحل محل الاستشارة الشخصية. [32]

الجدول 7. ورقة الغش المصغرة لمراقبة السلامة

تحضير	ما الذي يجب التحكم فيه	متى
الإستروجينات مع البروجستيرون	ضغط الدم، علامات الجلطات، إفرازات دموية	بانتظام في زيارات المتابعة
فينلافاكسين وإسيتالوبرام	ضغط الدم، أعراض الجهاز الهضمي، الوظيفة الجنسية	خلال الأسابيع الأولى ثم حسب الحاجة
جابابنتين	النعاس، الدوخة	أثناء المعايرة وبعد الوصول إلى الجرعة
أوكسي بوتينين	جفاف الفم، الإمساك، احتباس البول	في البداية وعند زيادة الجرعة
فيزولينتانت	ناقلة أمين الألانين، ناقلة أمين الأسبارتات، البيليروبين	قبل البدء، شهريًا لمدة 3 أشهر الأولى، ثم في الشهر السادس والتاسع، وأيضًا في حالة ظهور أعراض تلف الكبد.

تم تحديد متطلبات مراقبة الفيزولينتانت في التعليمات المحدثة والتحذيرات التنظيمية. [33]

خاتمة موجزة

1. تظل الحبوب المحتوية على الإستروجين العلاج الأكثر فعالية للهبات الساخنة، نظرًا لسجل مخاطر مناسب واختيار الجرعة الصحيحة. 2) تُقدم الحبوب غير الهرمونية نتائج سريرية مهمة، وهي ضرورية عند وجود موانع أو عدم رغبة في العلاج الهرموني. 3) وسّع فيزولينتانت نطاق الخيارات المتاحة، ولكنه يتطلب مراقبة إلزامية للكبد. 4) تفتقر المكملات العشبية والإستروجينات النباتية إلى قاعدة أدلة مماثلة، وقد تنطوي على مخاطر. يُعدّ اتخاذ القرارات المشتركة والمراقبة المنتظمة أمرًا أساسيًا لضمان السلامة وتحقيق النتائج. [34]