أقراص لعلاج الأشنة

في الممارسة السريرية، يشير مصطلح "الحزاز" إلى أمراض جلدية متنوعة ذات أسباب متفاوتة: فطرية (مثل النخالية المبرقشة، فطريات الجلد)، وفيروسية (مثل القوباء المنطقية، والهربس النطاقي)، وحالات حطاطية حرشفية جسدية مجهولة السبب (الحزاز الوردي). العلاج الجهازي (الفموي) غير مناسب لجميع الحالات: تُوصف الأقراص فقط عندما يفوق التأثير المتوقع المخاطر وعندما يكون العلاج الموضعي غير فعال أو مستحيل.

المؤشرات الرئيسية لوصف الأدوية الفموية هي: آفات جلدية منتشرة أو جسيمة، آفات فروة الرأس أو الأظافر، المناطق التي يكون فيها العلاج الموضعي غير فعال تقنيًا (مثل فروة الرأس، أو آفات بقعية/منتشرة)، مسار متكرر بعد علاج موضعي كافٍ، نقص مناعة المريض، مسار مُهدد أو مُعقد (بما في ذلك المظاهر الجهازية). يجب أن يستند القرار إلى التشخيص (السريري، وإذا لزم الأمر، التشخيص الفطري أو الفيروسي). [1]

عند وصف الأدوية الجهازية، هناك ثلاثة أمور مهمة: ١) اختيار الدواء (المناسب لمسبب المرض وموقعه)، ٢) تقييم موانع الاستعمال والتفاعلات الدوائية (أدوية الكبد، الكلى، أدوية CYP)، ٣) خطة المراقبة (الفحوصات المخبرية والمراقبة السريرية). قبل بدء العلاج، يُفضل توثيق مدى إصابة الجلد ومناقشة وقت الاستجابة المتوقع والآثار الجانبية المحتملة. [٢]

أخيرًا، يُعدّ العلاج جزءًا لا يتجزأ من نهج شامل: ففي حالات العدوى الفطرية، يشمل ذلك إجراءات النظافة الشخصية، وتنظيف الملابس والفراش؛ وفي حالات الهربس النطاقي، يشمل ذلك تقييم الألم والعلاج المبكر بمضادات الفيروسات؛ أما في حالات الصدفية الوردية، فيشمل ذلك عادةً الرعاية الداعمة وشرح التاريخ الطبيعي للمرض. ينبغي اتخاذ القرارات المتعلقة بالعلاج الجهازي بشكل تعاوني، حيث يشرح الطبيب المخاطر والفوائد للمريض. [3]

الفطريات "الأشنة" (فطريات الجلد، الصدفية المبرقشة) - متى نحتاج إلى الأقراص وأيها نختار؟

عادةً ما تُعالج فطريات الجلد (السعفة، سعفة الجسد، سعفة الفخذ) موضعيًا في حالات الإصابات المحدودة؛ ويُنصح بالعلاج الفموي في حالات الإصابات الواسعة، أو إصابة فروة الرأس أو الأظافر، أو فشل العلاج الموضعي، أو نقص المناعة. العلاج الفموي الأساسي لمعظم فطريات الجلد هو تيربينافين أو إيتراكونازول؛ ويظل للجريزوفولفين دور في علاج أنواع معينة من هذه الفطريات، وفي الأطفال الذين يعانون من حساسية تجاه هذا الدواء. [4]

يتميز تيربينافين بآلية قاتلة للفطريات (تثبيط إنزيم سكوالين إيبوكسيديز)، ويُوصف عادةً لدورة علاجية مدتها أسبوع واحد لعلاج سعفة الجذع/الأطراف (أو من أسبوعين إلى أربعة أسابيع للحالات الشديدة/المتكررة)، بينما يستمر العلاج لفترة أطول في حالات آفات فروة الرأس (عادةً من أربعة إلى ستة أسابيع للأطفال/البالغين، حسب الدواء والعمر). يُعدّ إيتراكونازول فعالاً أيضاً، ويمكن استخدامه بجرعات قصيرة (مثل ٢٠٠ ملغ يومياً لمدة ٥-٧ أيام) لعلاج الأشكال واسعة الانتشار. يعتمد الاختيار على مدى تحمّل المريض، وأشكال الدواء، والتفاعلات الدوائية. [٥]

غالبًا ما يُعالج النخالية المبرقشة موضعيًا؛ وتُستخدم الأدوية الجهازية (إيتراكونازول، فلوكونازول) في الحالات الشديدة أو المتكررة أو المستمرة. تشمل الأنظمة العلاجية الشائعة إيتراكونازول بجرعة 200 ملغ يوميًا لمدة 5-7 أيام أو فلوكونازول بجرعة 300 ملغ مرة واحدة أسبوعيًا لمدة 2-4 أسابيع. غالبًا ما تُؤدي هذه الأنظمة العلاجية إلى هدأة سريرية وفطرية، ولكن الانتكاسات واردة. عادةً ما يكون تيربينافين غير فعال في علاج النخالية المبرقشة (الملاسيزية ليست حساسة دائمًا للتيربينافين). [6]

في حالة فطريات المبيضات أو الفطريات المختلطة، يُختار النظام العلاجي بشكل فردي. وبغض النظر عن الدواء المُختار، تُجرى اختبارات وظائف الكبد قبل بدء العلاج (في بعض الحالات)، وتُقيّم الأدوية التي تُستقلب بواسطة إنزيم CYP (إيتاكونازول مثبط قوي). بالنسبة للنساء في سن الإنجاب، يُناقش تأثير ذلك على الحمل والرضاعة؛ وعند الضرورة، يلزم استشارة طبيب مختص. [7]

القوباء المنطقية (الهربس النطاقي) - دور الأقراص (الأدوية المضادة للفيروسات) وتوقيت بدء العلاج

يحدث الهربس النطاقي نتيجة إعادة تنشيط فيروس الحماق النطاقي؛ والهدف الرئيسي من العلاج الجهازي هو تقصير مدة المرحلة الحويصلية، وتقليل شدة الألم، وتقليل خطر الألم العصبي التالي للهربس. يُستخدم الأسيكلوفير، والفالاسيكلوفير (فالاسيكلوفير دواء مساعد للفالاسيكلوفير)، والفامسيكلوفير لهذا الغرض؛ ويُلاحظ أفضل تأثير عند بدء العلاج خلال أول 72 ساعة من ظهور الطفح الجلدي. [8]

الأنظمة العلاجية القياسية: أسيكلوفير ٨٠٠ ملغ ٥ مرات يوميًا لمدة ٧-١٠ أيام، فالاسيكلوفير ١٠٠٠ ملغ ٣ مرات يوميًا لمدة ٧ أيام، أو فامسيكلوفير ٥٠٠ ملغ ٣ مرات يوميًا لمدة ٧ أيام. تعتمد الأنظمة العلاجية على شدة المرض، والعمر، ووظائف الكلى. في المرضى الذين يعانون من أعراض حادة، أو هربس العين، أو تثبيط المناعة، يُنصح بدخول المستشفى والعلاج الوريدي (أسيكلوفير وريدي). [٩]

الأدوية المضادة للفيروسات هي الأكثر فعالية في تقليل النشاط الحويصلي والألم الحاد؛ البيانات المتعلقة بالوقاية النهائية من الألم العصبي التالي للهربس متباينة، لكن العلاج المبكر يقلل من خطر حدوث مضاعفات لدى بعض فئات المرضى. في حالة الألم الشديد، يُوصف مسكنات ألم مساعدة (مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، والأفيونيات عند الحاجة، ومضادات الاختلاج للألم العصبي). [10]

يُقلل التطعيم ضد الهربس النطاقي (اللقاح المُعاد تركيبه) بشكل كبير من خطر الإصابة بالمرض ومضاعفاته الشديدة لدى البالغين؛ ويُناقش التطعيم مُسبقًا مع المرضى الذين يُخططون لتلقي مثبطات المناعة. عند وصف الأدوية المضادة للفيروسات، يجب مراعاة وظائف الكلى، وتعديل الجرعة لدى مرضى القصور الكلوي. [11]

الصدفية الوردية - الأقراص الجهازية: متى يكون ذلك مناسبًا وما تظهره الأدلة

عادةً ما يكون النخالية الوردية مرضًا طفحيًا محدودًا ذاتيًا (غالبًا ما يزول خلال 6-12 أسبوعًا). يحتاج معظم المرضى إلى علاج عرضي فقط (مضادات الهيستامين للحكة، والكورتيكوستيرويدات الموضعية للحكة الشديدة). لا يُنصح باستخدام الأدوية المضادة للفيروسات الجهازية (مثل الأسيكلوفير) إلا في الحالات الشديدة أو المزمنة أو التي تظهر أعراضًا جهازية؛ الأدلة المتوفرة محدودة، لكن بعض المراجعات تشير إلى فائدة سريرية لدى فئات معينة من المرضى. [12]

تُناقش في الأدبيات الطبية دورات قصيرة من الأسيكلوفير (مثل 800 ملغ 5 مرات يوميًا لمدة 7 أيام) للمرضى الذين يعانون من آفات واسعة النطاق، أو حكة شديدة، أو مسار طويل من المرض، ولكن لا يُنصح بها عادةً بسبب التراجع التلقائي للمرض. أما الأنظمة العلاجية الهرمونية أو المناعية الجهازية، فلها أدلة محدودة، وتُستخدم بشكل انتقائي.[13]

المبدأ العملي الأساسي: في حالات الأعراض النموذجية والتقدم الطفيف، يُشرح التاريخ الطبيعي للمرض، ويُقدَّم العلاج الداعم والمراقبة؛ وفي حالات التقدم غير النموذجي أو المستمر، يُناقش العلاج الجهازي الموجز، مع مراعاة المخاطر والفوائد. في حال وجود شك في التشخيص، يُجرى مزيد من التحقيقات (بما في ذلك استبعاد الأسباب الثانوية للطفح الجلدي). [14]

موانع الاستعمال والتفاعلات ومراقبة العلاج الجهازي للأشنة

للأدوية الفموية المدرجة آثار جانبية وتفاعلات محددة. تتفاعل مضادات الفطريات تريازول (إيتراكونازول، كيتوكونازول - وهذا الأخير محدود الاستخدام بشدة بسبب سميته الكبدية) مع عدد كبير من الأدوية عبر نظام CYP450؛ ويلزم تقييم العلاج المصاحب ووظائف الكبد قبل وصفه. يتطلب تيربينافين أيضًا مراقبة وظائف الكبد، ولكن لديه طيفًا مختلفًا من التفاعلات. [15]

تُعدّل الأدوية المضادة للفيروسات لعلاج الهربس النطاقي بناءً على وظائف الكلى (أسيكلوفير ونظائره). تُخفّض الجرعة لدى مرضى القصور الكلوي؛ ويُنصح كبار السن بتوخي الحذر نظرًا لخطر السمية والتفاعلات الدوائية. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ضعف المناعة، قد يكون العلاج طويل الأمد أو عن طريق الوريد ممكنًا تحت الإشراف. [16]

قبل البدء بتناول الأدوية المضادة للفطريات الجهازية، يُنصح بقياس مستويات إنزيمات الكبد، ومناقشة خطة لإيقاف الدواء في حال ظهور علامات سمية كبدية، والتحذير من الأعراض (اليرقان، الضعف، الغثيان). خلال العلاج طويل الأمد، يُنصح بالمراقبة المخبرية الدورية. عند وصف الأدوية المضادة للفطريات الجهازية لعلاج الأشنة، يجب توثيق موافقة المريض المستنيرة بشأن المخاطر وضرورة الالتزام. [17]

يجب إيلاء اهتمام خاص للنساء الحوامل والمرضعات: فالعديد من مضادات الفطريات الفموية موانع أو غير موصى بها (مثل الكيتوكونازول الجهازي)، ويتطلب اختيار مضادات الفطريات والجرعات أثناء الحمل تقييمًا للمخاطر والفوائد واستشارة طبيب التوليد. بالنسبة للأطفال، تُعدّل الجرعات بناءً على العمر والوزن؛ وقد استُخدمت بعض الأدوية (مثل الجريزوفولفين) تاريخيًا لعلاج آفات فروة الرأس لدى الأطفال، ولكن غالبًا ما تُفضّل البدائل الحديثة (مثل تيربينافين/إيتراكونازول) حسب حساسية الجسم وآثاره الجانبية. [18]

خوارزمية عملية للطبيب

1. تأكد من التشخيص سريريًا؛ وفي حال الشك، يُجرى الفحص المجهري/الزراعة/تفاعل البوليميراز المتسلسل. قيّم مدى انتشار الآفة والأمراض المصاحبة لها. [19]
2. في حالة الإصابة الفطرية المحدودة، ابدأ بالتطبيق الموضعي؛ في حالة الإصابة الواسعة النطاق/في الشعر/الأظافر/المتكررة، وصف العلاج المضاد للفطريات الجهازية (تيربينافين/إيتراكونازول/جريزوفولفين اعتمادًا على الصورة السريرية). [20]
3. بالنسبة لمرض الهربس النطاقي، وصف دواء مضاد للفيروسات (فالاسيكلوفير/فامسيكلوفير/أسيكلوفير) خلال أول 72 ساعة والتأكد من السيطرة على الألم؛ إذا كانت العدوى في العين، استشر طبيب عيون. [21]
4. في حالة الصدفية الوردية، يُعدّ العلاج بالمراقبة والأعراض أكثر فعالية؛ وتُستخدم مضادات الفيروسات الجهازية في الحالات الشديدة/المقاومة. راجع العلاج بعد أسبوعين إلى أربعة أسابيع؛ في حال عدم وجود استجابة، استشر أخصائيًا. [22]

الجداول

الجدول 1. ما هي أنواع الأشنة الموجودة وما هي الأقراص المناسبة

الشكل السريري	في كثير من الأحيان علم الأسباب	إذا كان العلاج عن طريق الفم ضروريًا - الأدوية
داء المشعرات، الفطار الجلدي (سعفة الجسم/الساق)	الفطريات الجلدية (Trichophyton، Microsporum)	تيربينافين عن طريق الفم؛ إيتراكونازول؛ جريزوفولفين (في حالات معينة). [23]
سعفة الرأس (سعفة فروة الرأس)	الفطريات الجلدية	تيربينافين، إيتراكونازول؛ مدة العلاج 4-6 أسابيع. [24]
النخالية (السعفة) المبرقشة (النخالية المبرقشة)	Malassezia spp. (مثل الخميرة)	إيتراكونازول 200 ملغ/يوم لمدة 5-7 أيام أو فلوكونازول 300 ملغ أسبوعيًا لمدة 2-4 أسابيع. [25]
القوباء المنطقية (الهربس النطاقي)	فيروس الحماق النطاقي	فالسيكلوفير، فامسيكلوفير، أسيكلوفير - ابدأ خلال أول 72 ساعة. [26]
النخالية الوردية	ربما فيروسي/غير محدد	لا تكون هناك حاجة عادةً إلى الأدوية الجهازية؛ ويُستخدم الأسيكلوفير في الحالات الشديدة أو المزمنة (بشكل فردي). [27]

الجدول 2. الأنظمة الفموية المتكررة

تحضير	الوضع التقريبي	ملحوظات
تيربينافين (لعلاج سعفة الرأس)	250 ملغ 1×/يوم، 2-6 أسابيع	بالنسبة لفروة الرأس - 4-6 أسابيع؛ مراقبة الكبد أثناء العلاج طويل الأمد. [28]
إيتراكونازول (السعفة المبرقشة/فطريات الجلد)	200 ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة 5-7 أيام (نبضة/دورة قصيرة) أو 100-200 ملغ مرة واحدة يوميًا	مثبط CYP القوي - التحقق من التفاعلات.[29]
فلوكونازول (السعفة المبرقشة)	300 ملغ مرة واحدة في الأسبوع لمدة 2-4 أسابيع	بديل عندما يكون الإيتراكونازول هو مضاد الاستطباب. [30]
أسيكلوفير (الهربس النطاقي)	800 ملغ 5 مرات يوميًا لمدة 7-10 أيام	تصحيح الكلى؛ بدء العلاج خلال أول 72 ساعة. [31]
فالاسيكلوفير (الهربس النطاقي)	1000 ملغ 3 مرات يوميًا لمدة 7 أيام	سهولة أفضل في الإدارة، وتوافر حيوي جيد. [32]

الجدول 3. مؤشرات العلاج عن طريق الفم

إشارة	درجة
آفات فروة الرأس والأظافر	العلاج عن طريق الفم له أولوية عالية.[33]
آفات جلدية واسعة النطاق (> مناطق يمكن تمييزها) أو انتشار سريع	خذ بعين الاعتبار العلاج عن طريق الفم.[34]
عدم فعالية العلاج الموضعي الكافي	الانتقال إلى العلاج الجهازي. [35]
نقص المناعة، الانتكاسات	عتبة منخفضة لوصف العلاج الجهازي وللاستشارة المتخصصة. [36]

الجدول 4. موانع الاستعمال والمراقبة

إجراء	ما الذي يجب التحقق منه قبل وأثناء العلاج
قبل العلاج المضاد للفطريات (إيتراكونازول/تيربينافين)	ALT/AST، تاريخ أمراض الكبد، قائمة الأدوية التي تم تناولها. [37]
للعلاج المضاد للفيروسات (أسيكلوفير/فالاسيكلوفير)	تقييم وظائف الكلى (تعديل الجرعة في حالة القصور). [38]
أثناء الحمل/الرضاعة	تجنب الأدوية ذات المخاطر المؤكدة؛ استشر طبيب التوليد. [39]
الآثار الجانبية - ما يشكو منه المريض	اليرقان، آلام البطن، الغثيان، الطفح الجلدي، الصداع، الأعراض العصبية - إذا حدثت هذه الأعراض، توقف وناقشها مع طبيبك. [40]

الجدول 5. الخوارزمية (باختصار) - ما يجب على الطبيب فعله في حالة وجود آفة "الحزاز"

خطوة	فعل
1	التقييم سريريًا؛ في حالة الشك، يتم الكشط والفحص المجهري/الثقافة/تفاعل البوليميراز المتسلسل. [41]
2	إذا كانت محدودة - العلاج محليًا؛ إعطاء تعليمات بشأن النظافة والمراقبة. [42]
3	إذا كانت الحالة واسعة النطاق/مشعرة/متعددة الأظافر/متكررة - قم بإعداد خطة علاج عن طريق الفم، وناقش الآثار الجانبية والمراقبة. [43]
4	متابعة بعد 2-4 أسابيع؛ إذا لم يكن هناك استجابة، قم بتغيير الدواء/استشارة طبيب الأمراض الجلدية. [44]

الجدول 6. نصائح للمريض - ما هو المهم أن نتذكره

سؤال	باختصار للمريض
هل تحتاج إلى حبة دواء عاجلة لأي نوع من أنواع الأشنة؟	لا - يتم علاج العديد من الأشكال موضعيًا أو تختفي من تلقاء نفسها؛ وتكون الأقراص ضرورية للأشكال الواسعة أو المحددة. [45]
ما مدى سرعة تأثير حبوب منع الحمل؟	في فطريات الجلد، يبدأ التأثير السريري بعد 2-4 أسابيع؛ في الهربس النطاقي، تقلل مضادات الفيروسات من نشاطها في غضون بضعة أيام. [46]
ماذا يجب التحكم به؟	الكبد لمضادات الفطريات، والكلى لـ الأسيكلوفير؛ أبلغ طبيبك عن أي أعراض غير عادية. [47]

الخاتمة - الخاتمة العملية

1. "لينجن" ليس مرضًا واحدًا؛ يتم وصف الأقراص بشكل انتقائي: بالنسبة للأشكال الفطرية المعممة، وآفات الشعر/الأظافر، وللقوباء المنطقية - مضادات الفيروسات، وللأشنة الوردية - نادرًا ما تكون هناك حاجة للأدوية الفموية. [48]
2. يعد تيربينافين وإيتراكونازول من الخيارات الفموية الرئيسية لعلاج الفطريات الجلدية؛ بينما يعد إيتراكونازول أو فلوكونازول الخيار الأمثل لعلاج الصدفية المبرقشة؛ ويعد الأسيكلوفير/فالاسيكلوفير/فامسيكلوفير الخيار الأمثل لعلاج الهربس النطاقي.[49]
3. قبل وصف الدواء، قم بتقييم المؤشرات وموانع الاستعمال والتفاعلات؛ فخطة المراقبة تعمل على تحسين السلامة. [50]