أقراص لعلاج داء العظم الغضروفي

توصي الإرشادات الحالية بالبدء بالعلاجات غير الدوائية (النشاط، التمارين الرياضية، الحرارة، التقنيات اليدوية والنفسية). تُستخدم الأدوية حسب الحاجة ولفترات قصيرة عندما يتداخل الألم مع الحركة والتمارين. إذا كانت هناك حاجة إلى دعم دوائي، فإن الخيار الأساسي للألم الحاد وشبه الحاد هو دورة قصيرة من الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية أو مرخيات العضلات؛ أما بالنسبة للألم المزمن، فيجب استخدام الأدوية غير الستيرويدية بحذر، وفي حال عدم فعاليتها، يُنصح باستخدام دواء دولوكستين. لا يُنصح باستخدام المواد الأفيونية ومضادات الاختلاج لعلاج آلام الأعصاب في الظهر (التفاصيل أدناه). [1]

الجدول 1. منطق الاختيار: من نوع الألم إلى الحبة

الوضع السريري	السطر الأول	ما يضاف في بعض الأحيان	ما يجب تجنبه
آلام الظهر/الرقبة غير المحددة الحادة/شبه الحادة	الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية لفترة وجيزة؛ بالتوازي - الحرارة والحركة	دورة قصيرة من مرخيات العضلات في الليل (لتشنجات العضلات الشديدة)	المواد الأفيونية "فقط في حالة"
آلام الظهر المزمنة	الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية لعلاج التفاقمات؛ إذا كانت غير فعالة ومع متلازمة الألم الشديد - دولوكستين	برنامج غير دوائي متعدد الوسائط	الاستخدام اليومي طويل الأمد للمسكنات الأفيونية؛ "فيتامينات ب/واقيات غضروف الظهر"
عرق النسا (اعتلال الجذور العصبية)	نفس المبادئ العامة + العلاج الطبيعي المستهدف	طرق الحقن حسب المؤشرات	لا ينصح باستخدام الجابابنتين/بريجابالين والأفيونيات لعلاج عرق النسا.
استنادًا إلى التوصيات الصادرة عن المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) والكلية الأمريكية للأطباء (ACP).[2]

الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية: ضرورية، ولكنها "ذكية"

ما هي فوائدها؟ تُخفف الألم بشكل معتدل وتُحسّن الوظيفة في المرحلة الحادة/شبه الحادة، مما يُساعد على "تعزيز" النشاط. كيفية الاستخدام: الجرعة الفعالة الدنيا، لفترة وجيزة، مع إعادة تقييم التأثير كل بضعة أيام؛ في حالة الألم المزمن، يُستخدم "حسب الحاجة" وليس "باستمرار". يجب تقييم المخاطر على الجهاز الهضمي والقلب والأوعية الدموية والكلى، ويُمنع استخدامه للنساء الحوامل بعد الأسبوع العشرين (انظر أدناه). [3]

الأشكال الموضعية. بالنسبة لمجموعة من حالات آلام الجهاز العضلي الهيكلي، تُضاهي العلاجات الموضعية غير الستيرويدية (الجل/الرقعة) فعالية العلاجات الفموية، وهي أكثر أمانًا من حيث المخاطر على الجهاز الهضمي. أما بالنسبة لآلام الظهر، فالبيانات متباينة، لكن العديد من الإرشادات متعددة التخصصات توصي باستخدامها، خاصةً عندما تكون الأقراص غير مرغوبة. [4]

حماية المعدة. في حال وجود عوامل خطر (مثل العمر، تاريخ الإصابة بالقرحة، مضادات التخثر/العوامل المضادة للصفيحات/مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية، إلخ)، يُضاف مثبط مضخة البروتون أثناء تناول مضادات التخثر غير الستيرويدية. هذا يقلل من خطر النزيف، ولكنه يتطلب إعادة تقييم دورية لدواعي الاستعمال. [5]

الجدول 2. الأدوية غير الستيرويدية: كيفية تناولها بأمان

سؤال	قاعدة عامة	على ماذا يعتمد؟
الجرعة والمدة	الحد الأدنى للجرعة الفعالة ولفترة الألم الشديد فقط	توصيات ACP/NICE
استمارة	إذا كان هناك خطر حدوث نزيف في الجهاز الهضمي، ففكر في استخدام الأشكال الموضعية أو دورات قصيرة من العلاج عن طريق الفم.	المبادئ التوجيهية متعددة التخصصات للعوامل غير الستيرويدية الموضعية
حماية المعدة	إذا كانت هناك عوامل خطر موجودة، أضف مثبط مضخة البروتون طوال مدة العلاج.	مواقف مجتمعات أمراض الجهاز الهضمي
الحمل	بعد 20 أسبوعًا - لا تستخدم إلا إذا كان ذلك محددًا بدقة.	تحذير إدارة الغذاء والدواء (2020)
[6]

مرخيات العضلات: قصيرة ومختصرة

قد تستمر تشنجات العضلات الملتوية خلال الأيام القليلة الأولى. تُنصح بتناول جرعة قصيرة من مرخيات العضلات ليلاً لتخفيف الأعراض إذا لم تكن مضادات الاكتئاب غير الستيرويدية كافية. مع ذلك، يكون التأثير متوسطًا، والنعاس والدوار شائعان، لذا تقتصر الجرعات على بضعة أيام، ويُتجنب تناولها في الحالات التي يكون فيها خطر السقوط مرتفعًا. [7]

دولوكستين لعلاج آلام الظهر المزمنة: متى ولماذا

لعلاج آلام أسفل الظهر المزمنة، أظهرت دراسات عديدة أن دواء دولوكستين (مثبط استرداد السيروتونين والنورأدرينالين) يُخفف الألم ويُحسّن الوظيفة الإدراكية؛ والجرعة الفعالة النموذجية هي 60 ملليغرامًا مرة واحدة يوميًا. لا يُعد هذا الدواء من الخيارات العلاجية الأولية، ولكنه خيار متاح إذا لم يكن التأثير كافيًا على الرغم من إعادة التأهيل النشطة وتناول جرعات مناسبة من مضادات الاكتئاب غير الستيرويدية. ومن المهم مراقبة الآثار الجانبية (مثل الغثيان، وجفاف الفم، والتعرق) والتفاعلات الدوائية. [8]

الجدول 3. دولوكستين: ملف مصغر للمريض

سؤال	إجابة قصيرة
متى نحاول؟	بالنسبة لآلام الظهر المزمنة، إذا لم تساعد الطرق الفعالة والأدوية غير الستيرويدية بشكل كافٍ
ما هي الجرعة التي تعمل بشكل أفضل؟	60 ملغ مرة واحدة يوميًا (وفقًا للمراجعات)
ماذا يجب التحكم به؟	الغثيان، النوم، ضغط الدم، التفاعلات
مع ماذا نجمع؟	دائمًا مع برنامج النشاط/التمرين، وليس بدلاً منه
[9]

ما لا يجب شربه لمرضى هشاشة العظام: الخرافات والممارسات القديمة

• لا يُحسّن الجابابنتين والبريجابالين الألم أو الوظيفة مقارنةً بالعلاج الوهمي لآلام الظهر وعرق النسا، بل يُفاقمان الآثار الجانبية (الدوخة والنعاس). تُوصي الإرشادات بعدم وصفهما لعلاج عرق النسا. [10]
• لا تُعدّ المواد الأفيونية ضرورية لعلاج آلام الظهر الحادة/شبه الحادة؛ أما بالنسبة لآلام الظهر المزمنة، فلا يُنصح باستخدامها نظرًا لضعف فعاليتها على المدى الطويل ومخاطرها الجسيمة. تشمل الاستثناءات دورات علاجية قصيرة ونادرة لمرضى مُختارين بعناية، وعندما تكون الخيارات الأخرى غير فعّالة، ولكن هذا القرار يُتخذ من قِبَل طبيب مُختص. [11]
• إن استخدام الباراسيتامول وحده لعلاج آلام أسفل الظهر غير فعال كقرص واحد (يمكن استخدامه كعلاج مساعد للحمى وعدم تحمل الأدوية غير الستيرويدية). [12]
• "فيتامينات ب"، و"واقيات غضروف العمود الفقري"، وحبوب "الأوعية الدموية" - لا يوجد دليل قاطع على تحسن الألم أو الوظيفة؛ ومن الأفضل إنفاق هذه النفقات على التدخلات الاستباقية والتوعية. (هذا الموقف يتوافق مع نهج الإرشادات الرئيسية، مع أن التوصيات المباشرة "بعدم الاستخدام" لجميع هذه الفئات لا تُقدم دائمًا).

الجدول 4. "القائمة الحمراء" لآلام الظهر والرقبة

فصل	ولم لا؟
جابابنتين/بريجابالين لعلاج عرق النسا	غير فعالة، والآثار الجانبية أكبر من الدواء الوهمي
المواد الأفيونية	فائدة ضعيفة على المدى الطويل ومخاطر عالية
باراسيتامول وحده	لم يثبت فعاليته كاستراتيجية وحيدة
فيتامينات ب/واقيات الغضروف/الأوعية الدموية	لا يوجد دليل مقنع على وجود فائدة سريرية.
[13]

السلامة: من هم المعرضون للخطر وكيفية الحد من المشاكل

مضاعفات الجهاز الهضمي. يزداد الخطر مع التقدم في السن، ووجود تاريخ من القرحات، والاستخدام المتزامن لمضادات التخثر، والكورتيكوستيرويدات، ومثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية. تتمثل الاستراتيجية في تقليل الجرعة ومدة العلاج، واستخدام مثبط مضخة البروتون طوال مدة العلاج لدى المرضى المعرضين للخطر، وإعادة تقييم الحاجة بانتظام. [14]

الكلى والقلب. أي مضاد اكتئاب غير ستيرويدي قد يرفع ضغط الدم، ويسبب احتباس السوائل، ويضعف وظائف الكلى. للمرضى المعرضين لخطر أمراض القلب والأوعية الدموية، يُختار الدواء الأكثر أمانًا والجرعة الأقرب إلى الأعراض.

الحمل. ابتداءً من الأسبوع العشرين من الحمل، يُمنع استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) إلا في حالات الضرورة القصوى نظرًا لخطر نقص السائل الأمنيوسي وتلف كلى الجنين؛ وينطبق هذا أيضًا على أدوية البرد والإنفلونزا التي تُصرف دون وصفة طبية. [15]

الجدول 5. الحماية من المخاطر المرتبطة بأدوية آلام الظهر

مخاطرة	ما يجب القيام به	تعليق
مضاعفات القرحة	تحديد عوامل الخطر؛ إذا كانت موجودة، يتم استخدام مثبط مضخة البروتون طوال مدة تناول مضادات الاكتئاب غير الستيرويدية	مراجعة شهادة الدفاع بانتظام
التأثيرات الكلوية والقلبية	فحص ضغط الدم، وتجنب الجفاف، وتقييم التوافق مع الأدوية الأخرى.	وخاصة في كبار السن
الحمل (≥20 أسبوعًا)	تجنب الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (NSAIDs)؛ وناقش البدائل.	تحذير رسمي من الهيئة التنظيمية
النعاس (مرخيات العضلات)	في الليل، قم بتقييم خطر السقوط بشكل موجز	توقف عن الاستخدام إذا ظهرت آثار جانبية
[16]

ما يجب تناوله لعلاج عرق النسا: عدد أقل من الحبوب، وأساليب علاجية أكثر استهدافًا

يُعالج الألم الجذري (الذي ينتشر على شكل شريط في الساق/الذراع، ورسم خرائط الجلد، واختبار الشد) بنفس الطريقة المحافظة المُتبعة في علاج الألم غير المحدد: الحركة، والتوعية، ودورات قصيرة من الأدوية غير الستيرويدية عند الضرورة. لا يُنصح باستخدام الجابابنتينويدات والأفيونيات لعلاج عرق النسا؛ في حالات الألم المستمر والضغط المُؤكد في التصوير بالرنين المغناطيسي، تُناقش الحقن المُستهدفة والخيارات الجراحية في حال وجود قصور أو عدم فعالية البرنامج المحافظ. [17]

الجدول 6. عرق النسا: ما الذي يساعد حقًا وما الذي لا يساعد

تدخل	حالة
غير الستيرويدية، لفترة وجيزة	يستطيع
العلاج الطبيعي المستهدف/الديناميكيات العصبية	مُستَحسَن
جابابنتين/بريجابالين	غير موصى به
المواد الأفيونية	غير موصى به
الحقن الموجهة بالتصور	ناقش إذا استمرت الأعراض
الأساليب غير الدوائية	قاعدة البرنامج
[18]

"البرامج النصية" الجاهزة لكل يوم

السيناريو أ: ألم حاد ونابض في أسفل الظهر دون أي علامات تحذيرية.
حاول أن تبقى ضمن نطاق الألم وحافظ على الدفء. إذا لزم الأمر، جرعة قصيرة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)؛ إذا أعاق التشنج النوم، جرعة قصيرة من مرخيات العضلات ليلاً. أعد التقييم خلال أسبوع إلى أسبوعين. [19]

السيناريو ب: يؤثر ألم الظهر المزمن على الحياة اليومية.
يُنصح ببرنامج تمارين رياضية منتظم (تمارين القوة، وتمارين اللياقة البدنية، وتمارين العقل والجسم)، واستراتيجيات تعليمية. يجب استخدام مضادات الاكتئاب غير الستيرويدية فقط خلال نوبات النوبات؛ إذا لم يكن التأثير كافيًا، فينبغي النظر في تجربة دواء دولوكستين مع مراقبة تحمل المريض. [20]

السيناريو ج: ألمٌ خفيف في الساق، وهو عرق النسا.
علاجٌ قصيرٌ غير ستيرويدي، وتمارينٌ مُوجَّهة، وتجنُّبُ الجابابنتينويدات والأفيونيات؛ إذا استمرَّ الألمُ وأعاقَ الحياة، يُناقَشُ إعطاءُ الحقنِ والمعالجةِ الإضافيةِ بعدَ التصويرِ بالرنينِ المغناطيسي. [21]

الجدول 7. مصفوفة صغيرة حسب الاختيار (للمريض)

هدف	ماذا يجب أن نحاول أولا	ماذا بعد إذا كان غير فعال؟
فتح الألم الحاد	الحرارة والحركة وغير الستيرويدية لفترة وجيزة	دورة قصيرة من مرخيات العضلات في الليل
تثبيت الألم المزمن	برنامج تمرين + تعليم	للألم الشديد - دولوكستين؛ غير الستيرويدية - "عند الطلب" فقط
يؤثر عرق النسا على المشي/النوم	العلاج الطبيعي غير الستيرويدي + العلاج الطبيعي المستهدف	مناقشة الحقن؛ تجنب الجابابنتينويدات والأفيونيات
[22]

بعض النصائح العملية لتناول حبوب منع الحمل بذكاء

1. الهدف هو الحركة، وليس "تخفيف الألم بأي ثمن". يُنظر إلى أي حبة دواء على أنها "جسر" للعودة إلى النشاط. [23]
2. مكون فعال واحد في كل زجاجة. تجنب المنتجات المركبة متعددة الاستخدامات التي تحتوي على مكونات مكررة بسهولة.
3. خذ استراحةً وأعد تقييم الخطة. إذا لم تُحسِّن الأدوية غير الستيرويدية الوضع خلال 5-7 أيام، فتوقف وأعد تقييم الخطة بدلًا من تمديدها تلقائيًا. [24]
4. تحقق من التوافق. مضادات التخثر غير الستيرويدية، ومضادات الصفائح الدموية، ومثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية، ومدرات البول تزيد من خطر الإصابة؛ ناقش التدابير الوقائية. [25]
5. الحمل. ابتداءً من الأسبوع العشرين - يُمنع تناول أي أدوية غير ستيرويدية (حتى تلك التي تُصرف بدون وصفة طبية) إلا بوصفة طبية مباشرة من الطبيب. [26]

الجدول 8. ما يجب مناقشته مع طبيبك قبل تناول جرعة من الحبوب

عنوان	لماذا هذا مهم؟
أمراضي المزمنة والأدوية الحالية	المخاطر تؤثر أيضًا على الاختيار
كم يوما نخطط لتناوله ومتى سنقيم التأثير؟	لتجنب الأمور غير الضرورية وتغيير التكتيكات مع مرور الوقت
هل حماية المعدة ضرورية؟	لعوامل الخطر للنزيف
ماذا سأفعل بالتوازي مع الحبوب؟	برنامج النشاط والإدارة الذاتية هما مفتاح النجاح
[27]

خاتمة موجزة

أقراص علاج "التنخر العظمي الغضروفي" ليست "دورة علاجية لمدة شهر"، بل هي علاج مُوجَّه: لفترة وجيزة، غير ستيرويدية (مع تقييم المخاطر وحماية المعدة عند الضرورة)؛ لفترة وجيزة جدًا، مُرخٍ للعضلات؛ وللألم المزمن، يُنصح باستخدام دولوكستين كخيار علاجي ثانوي. لا تُوصي الإرشادات الحالية باستخدام الجابابنتينويدات والأفيونيات لعلاج آلام الظهر وعرق النسا. تُحقق أفضل النتائج بالجمع بين جرعة دنيا معقولة وإعادة التأهيل النشط والتثقيف. [28]