أقراص لعلاج فقر الدم: ما هي الأدوية المستخدمة، ومتى تكون مفيدة، ومتى يلزم استخدام أدوية أخرى

لا يُختار علاج فقر الدم بالأقراص بناءً على انخفاض مستوى الهيموجلوبين الفعلي، بل على السبب الكامن وراء فقر الدم. يُعالج نقص الحديد بمكملات الحديد الفموية؛ ويُعالج نقص فيتامين ب12 بتناول فيتامين ب12 عن طريق الفم أو الحقن العضلي؛ ويُعالج نقص حمض الفوليك بحمض الفوليك؛ أما فقر الدم الناتج عن الالتهاب المزمن، أو أمراض الكلى، أو انحلال الدم، أو أمراض نخاع العظم، فغالبًا ما يتطلب أقراصًا فقط. [1] [2]

يُعد فقر الدم الناتج عن نقص الحديد الحالة الأكثر شيوعًا التي تُعتبر فيها الأقراص العلاج الأولي الأمثل. وتوصي الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي ببدء علاج فقر الدم الناتج عن نقص الحديد لدى البالغين بقرص واحد يوميًا من كبريتات الحديدوز، أو فومارات الحديدوز، أو غلوكونات الحديدوز؛ وفي حال عدم تحمله جيدًا، يمكن النظر في تناول قرص واحد يومًا بعد يوم، أو شكل آخر من أشكال الحديد الفموية، أو الحديد عن طريق الوريد.[3]

أكدت الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي، في تحديثها السريري لعام 2024، أنه لم يثبت تفوق أي شكل من أشكال الحديد الفموية بشكل قاطع على غيره، وأن كبريتات الحديدوز هي الخيار المفضل لكونها الأقل تكلفة. كما نصت على أنه يُفضل تناول الحديد مرة واحدة يوميًا كحد أقصى، وأنه في حال عدم تحمله جيدًا، قد يكون تناوله يومًا بعد يوم أكثر ملاءمة وأفضل تحملًا. [4] [5]

لا ينبغي أن تحل مكملات الحديد محل الفحوصات التشخيصية. إذا كان الرجل أو المرأة بعد انقطاع الطمث يعانيان من فقر الدم الناتج عن نقص الحديد، فيجب البحث عن مصدر هذا النقص، وخاصة النزيف المعدي المعوي الخفي؛ إذ قد ترفع مكملات الحديد مستويات الهيموجلوبين مؤقتًا، لكنها لن تعالج القرحة أو الورم أو مرض التهاب الأمعاء أو أي سبب آخر للنزيف. [6] [7]

توجد حالات لا تُعدّ فيها الأقراص الحل الأمثل، مثل: فقر الدم الحاد المصحوب بضيق التنفس أثناء الراحة، وألم الصدر، والإغماء، والنزيف النشط، وسوء الامتصاص الحاد، ومرض الكلى المزمن الذي يخضع لغسيل الكلى، أو عدم الاستجابة للعلاج الفموي. في مثل هذه الحالات، قد يلزم إعطاء الحديد عن طريق الوريد، أو أدوية تحفز إنتاج خلايا الدم الحمراء، أو نقل خلايا الدم الحمراء، أو علاج متخصص للسبب الكامن. [8] [9]

أسباب فقر الدم	ما هي الأجهزة اللوحية التي يمكن استخدامها؟	عندما لا يكون هناك عدد كافٍ من الحبوب
نقص الحديد	كبريتات الحديدوز، فومارات الحديدوز، غلوكونات الحديدوز	سوء الامتصاص، عدم التحمل، فقر الدم الحاد، فقدان الدم النشط
نقص فيتامين ب12	تناول فيتامين ب12 عن طريق الفم إذا كان السبب مناسبًا	التهاب المعدة المناعي الذاتي، استئصال المعدة أو اللفائفي، أعراض عصبية حادة
نقص حمض الفوليك	حمض الفوليك	إذا لم يتم استبعاد نقص فيتامين ب12
فقر الدم الناتج عن الالتهاب المزمن	أحيانًا يحدث نقص الحديد المختلط	يجب علاج المرض الالتهابي الكامن.
فقر الدم في مرض الكلى المزمن	أحيانًا يُعطى الحديد عن طريق الفم في المراحل المبكرة	غسيل الكلى، نقص الحديد الحاد، الحاجة إلى الحديد عن طريق الوريد أو محفزات تكوين الدم
فقر الدم الانحلالي	لا تُعد الأقراص العلاج الرئيسي	يلزم تشخيص سبب تدمير خلايا الدم الحمراء.

لماذا لا ينبغي عليك اختيار الحبوب دون إجراء اختبارات؟

يُعرَّف فقر الدم بانخفاض مستوى الهيموجلوبين، لكن أسباب انخفاضه تتعدد. فبعض المرضى يعانون من فقدان الدم، وآخرون من سوء امتصاص الحديد، وثالثون من نقص فيتامين ب12، ورابعون من التهاب مزمن، وخامسون من تكسر خلايا الدم الحمراء لديهم أسرع من المعتاد؛ فلا يوجد حل واحد يناسب جميع هذه الحالات. [10] [11]

قبل بدء العلاج، عادةً ما يتطلب الأمر إجراء تعداد دموي كامل (CBC) يشمل مؤشرات خلايا الدم الحمراء، والخلايا الشبكية، والفيريتين، ونسبة تشبع الترانسفيرين، والبروتين المتفاعل C، وفيتامين B12، وحمض الفوليك، والكرياتينين، بالإضافة إلى فحوصات أخرى بناءً على الحالة السريرية. تشير هذه المؤشرات ليس فقط إلى شدة فقر الدم، بل أيضاً إلى نوع الاضطراب: نقص الحديد، أو ضعف إنتاج خلايا الدم الحمراء، أو الالتهاب، أو أمراض الكلى، أو تكسر خلايا الدم. [12] [13]

يُعدّ الفيريتين ذا أهمية خاصة قبل إعطاء الحديد. وتشير الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي إلى أن الفيريتين هو المؤشر الأكثر فائدة لنقص الحديد، ولكن في حالات الالتهاب، وأمراض الكبد، وأمراض الكلى المزمنة، وبعض الحالات الأخرى، قد يكون مستوى الفيريتين طبيعيًا أو مرتفعًا، لذا ينبغي تفسيره بالتزامن مع تشبع الترانسفيرين ومؤشرات الالتهاب. [14]

توصي الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي باستخدام عتبة فيريتين تبلغ 45 نانوجرامًا لكل ملليلتر لتشخيص نقص الحديد لدى مرضى فقر الدم، بدلاً من 15 نانوجرامًا لكل ملليلتر. وهذا مهم لأن العتبة المنخفضة جدًا قد لا تكشف عن بعض الأشخاص المصابين بنقص الحديد الحقيقي. [15]

إذا كان فقر الدم من النوع كبير الكريات، أي أن خلايا الدم الحمراء كبيرة الحجم، فلا ينبغي البدء بتناول حمض الفوليك دون تقييم مستويات فيتامين ب12. قد يُحسّن حمض الفوليك تعداد الدم ويُخفي جزئيًا نقص فيتامين ب12، ولكنه لن يحمي الجهاز العصبي من الضرر الناجم عن نقص حقيقي في فيتامين ب12. [16] [17]

قبل تناول الحبوب، عليك أن تفهم	التحليل الأساسي	لماذا هذا مهم؟
هل يوجد نقص في الحديد؟	الفيريتين، تشبع الترانسفيرين	لا يفيد الحديد إلا في حالات نقص الحديد أو نقص الحديد الوظيفي.
هل يوجد التهاب؟	البروتين التفاعلي سي	قد تكون نسبة الفيريتين طبيعية أو مرتفعة بشكل خاطئ
هل يوجد نقص في فيتامين ب12؟	فيتامين ب12، أو فيتامين ب12 النشط، أو حمض الميثيل مالونيك حسب الحاجة	هناك حاجة إلى نوع مختلف من العلاج
هل يوجد نقص في حمض الفوليك؟	حمض الفوليك	يُعد حمض الفوليك ضرورياً، ولكن فقط بعد استبعاد نقص فيتامين ب12.
هل يعمل نخاع العظم؟	الخلايا الشبكية	يساعد على التمييز بين فقدان الدم وانحلال الدم وضعف إنتاج خلايا الدم الحمراء
هل تعاني من مرض في الكلى؟	الكرياتينين، معدل الترشيح الكبيبي المقدر	قد لا تكون أقراص الحديد كافية

أقراص الحديد لعلاج فقر الدم الناتج عن نقص الحديد

تُعدّ مكملات الحديد الفموية العلاج الأساسي لفقر الدم الناتج عن نقص الحديد لدى العديد من البالغين. وتوصي الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي بالبدء بقرص واحد يوميًا من كبريتات الحديدوز، أو فومارات الحديدوز، أو غلوكونات الحديدوز، مع تقليل الجرعة إلى قرص واحد كل يومين، أو التحوّل إلى خيار آخر في حال عدم تحمّله. [18]

من المهم النظر ليس فقط إلى اسم ملح الحديد، بل أيضاً إلى كمية الحديد العنصري. تحتوي أقراص كبريتات الحديد، وفومارات الحديد، وغلوكونات الحديد المختلفة على كميات متفاوتة من الحديد العنصري، لذا فإن الجرعة الفعلية تعتمد على المنتج المحدد، والبلد، وشكل الدواء، والتعليمات. [19]

إنّ اتباع نهج "زيادة عدد الحبوب يؤدي إلى ارتفاع أسرع في مستوى الهيموجلوبين" غالباً ما يكون خاطئاً. وقد أوصت دراسة حديثة صادرة عن الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي بعدم تناول الحديد عن طريق الفم أكثر من مرة واحدة يومياً، وقد يكون نظام تناوله يوماً بعد يوم أكثر تحملاً لدى بعض المرضى الذين يتمتعون بامتصاص مماثل أو متقارب. [20]

غالباً ما يُسبب الحديد آثاراً جانبية في الجهاز الهضمي، تشمل الغثيان، والشعور بالثقل، وآلام البطن، والإمساك، والإسهال، وطعماً معدنياً في الفم، وبرازاً داكناً. إذا لم يتحمل المريض الدواء جيداً، فقد يُغير الطبيب نظام العلاج، أو الجرعة، أو شكل الحديد، أو توقيت تناوله، أو قد ينظر في إعطاء الحديد عن طريق الوريد إذا لم يكن العلاج الفموي مناسباً. [21]

ينبغي مراقبة الاستجابة للعلاج. توصي الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي بتقييم استجابة الهيموجلوبين للحديد الفموي خلال الأسابيع الأربعة الأولى، والاستمرار في العلاج لمدة ثلاثة أشهر تقريبًا بعد عودة مستوى الهيموجلوبين إلى طبيعته، وذلك لتجديد مخزون الحديد في نخاع العظم. [22]

الحديد عن طريق الفم	المعنى العملي	تعليق
كبريتات الحديدوز	خيار بدء شائع	يفضل كشكل غير مكلف
فومارات الحديدوز	بديل للكبريتات	تعتمد كمية الحديد العنصري على طريقة التحضير
غلوكونات الحديدوز	بديل للتعصب	قد يحتوي كل قرص على كمية أقل من الحديد العنصري
نظام مرة واحدة يوميًا	النهج المفضل الحديث	لا ينبغي تناوله بشكل متكرر دون وصفة طبية.
نظام كل يومين	خيار لضعف التحمل	قد يكون ذلك أكثر ملاءمة لبعض المرضى
الحديد عن طريق الوريد	ليس دواءً، ولكنه بديل مهم	في حالة عدم التحمل أو عدم الفعالية أو ضعف الامتصاص

كيفية تناول أقراص الحديد بشكل صحيح

يُفضّل تناول مكملات الحديد بطريقة تحافظ على امتصاصه وتقلل من آثاره الجانبية. وتشير الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي إلى أن إضافة فيتامين سي إلى الحديد الفموي قد يُحسّن امتصاصه، ولكن يجب أن يراعي النظام العلاجي المحدد مدى تحمّل الجسم له، والأمراض المصاحبة، والأدوية الأخرى. [23]

قد لا يتحمل الجسم الحديد جيدًا على معدة فارغة، لذا يتناوله بعض المرضى مع كمية قليلة من الطعام. قد يقلل هذا من امتصاصه قليلًا، لكن تناول الحديد بانتظام وبشكل مقبول أفضل من نظام الصيام "المثالي"، الذي يتوقف الشخص عن اتباعه بعد بضعة أيام بسبب الغثيان أو ألم البطن. [24]

قد تتداخل بعض المواد والأدوية مع امتصاص الحديد، مثل الكالسيوم، ومضادات الحموضة، ومستحضرات المغنيسيوم والألومنيوم، وبعض أدوية حموضة المعدة، والشاي، والقهوة، وبعض مكونات الطعام. لذا، يُنصح بتناول مكملات الحديد بفاصل زمني مناسب مع هذه الأدوية، ولكن يُفضل استشارة الطبيب أو الصيدلي لتحديد الفاصل الزمني الأمثل، خاصةً إذا كان الشخص يتناول أدوية متعددة. [25]

تجنب تناول مكملات الحديد المتعددة في آن واحد. فهذا يزيد من خطر الآثار الجانبية وأخطاء الجرعات، ولكنه لا يُسرّع بالضرورة من تعافي الهيموجلوبين، لأن امتصاص الحديد يُنظّمه الجسم ويعتمد على الهيبسيدين والالتهاب وصحة الأمعاء. [26]

إذا لم يرتفع مستوى الهيموجلوبين، فلا يمكنك ببساطة زيادة الجرعة إلى ما لا نهاية. عليك التحقق مما إذا كان الشخص يتناول الدواء، وما إذا كان التشخيص صحيحًا، وما إذا كان فقدان الدم مستمرًا، وما إذا كان هناك التهاب، أو داء السيلياك، أو عدوى جرثومة المعدة، أو مرض كلوي، أو سوء امتصاص، أو سبب آخر لفقر الدم. [27] [28]

سؤال عملي	النهج الأمثل
كم مرة يجب أن أتناول الحديد؟	عادةً مرة واحدة يومياً أو يوماً بعد يوم حسب التوجيهات
هل يمكنني تناوله على معدة فارغة؟	نعم، إذا كان مقبولاً.
ماذا تفعل إذا شعرت بالغثيان؟	ناقش إمكانية تناوله مع الطعام، أو تقليل عدد مرات تناوله، أو استخدامه بشكل آخر.
هل أحتاج إلى إضافة فيتامين سي؟	قد يحسن الامتصاص، لكنه لا يحل محل الجرعة الصحيحة.
هل يمكنني شربه مع القهوة؟	من الأفضل عدم الجمع بينهما في خطوة واحدة.
متى يتم التحقق من التأثير	عادةً، يتم تقييم استجابة الهيموجلوبين خلال الأسابيع الأربعة الأولى.

حمض الفوليك لعلاج فقر الدم

يُستخدم حمض الفوليك لعلاج فقر الدم الناتج عن نقص الفولات. قد يحدث هذا النقص بسبب سوء التغذية، أو الحمل، أو تناول الكحول، أو سوء الامتصاص، أو بعض الأدوية، أو انحلال الدم المزمن، أو زيادة حاجة الجسم إليه. [29]

تشير ملخصات المعرفة السريرية الصادرة عن المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) إلى أن علاج فقر الدم الناتج عن نقص حمض الفوليك يتضمن عادةً تناول 5 ملليغرامات من حمض الفوليك يوميًا، ويحتاج معظم المرضى إلى دورة علاجية لمدة 4 أشهر تقريبًا. وإذا استمر السبب الكامن وراء النقص، فقد يطول العلاج.[30]

قبل وصف حمض الفوليك، من المهم فحص مستويات فيتامين ب12. تحذر هيئة الخدمات الصحية الوطنية في المملكة المتحدة من أن حمض الفوليك قد يحسن الأعراض وعدد خلايا الدم بشكل كبير لدرجة أن نقص فيتامين ب12 الخفي قد لا يُكتشف، وقد يستمر التلف العصبي في التفاقم. [31]

خلال فترة الحمل، يؤدي حمض الفوليك دورًا مزدوجًا: فهو يعزز تكوين الدم ويقلل من خطر عيوب الأنبوب العصبي لدى الجنين. وتوصي منظمة الصحة العالمية بأن تتناول النساء الحوامل 30-60 ملليغرامًا من الحديد و400 ميكروغرام من حمض الفوليك يوميًا للوقاية من فقر الدم لدى الأم، وتسمم الدم النفاسي، وانخفاض وزن المولود، والولادة المبكرة. [32]

إذا لم يكن فقر الدم ناتجًا عن نقص حمض الفوليك، فلن يعالج حمض الفوليك السبب الكامن وراء انخفاض مستوى الهيموجلوبين. على سبيل المثال، في حالات نقص الحديد، أو فقدان الدم، أو أمراض الكلى المزمنة، أو انحلال الدم، قد يكون غير فعال كعلاج أولي ما لم يكن هناك نقص مصاحب في حمض الفوليك.[33][34]

الموقف	دور حمض الفوليك
تم تأكيد نقص حمض الفوليك	العلاج الأساسي بالأقراص
الحمل	الوقاية من نقص العناصر الغذائية والمضاعفات أثناء الحمل
انحلال الدم المزمن	في بعض الأحيان تكون هناك حاجة للوقاية من نقص حمض الفوليك.
لا يُستبعد نقص فيتامين ب12.	لا ينبغي وصف حمض الفوليك كعلاج وحيد
فقر الدم الناتج عن نقص الحديد	لا يغني عن مكملات الحديد
فقر الدم الناتج عن مرض الكلى المزمن	ليس علاجًا أساسيًا في حالة عدم وجود نقص في حمض الفوليك

أقراص فيتامين ب12 لعلاج فقر الدم

يُعدّ فيتامين ب12 ضروريًا لنضوج خلايا الدم ووظائف الجهاز العصبي. وقد يُسبب نقصه فقر الدم الضخم الخلايا، والضعف، والتهاب اللسان، والخدر، والتنميل، واضطراب المشية، ومشاكل إدراكية، ومضاعفات عصبية، لذا يجب عدم تأخير العلاج في حال الاشتباه بنقص حاد فيه. [35]

يوصي المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) في عام 2024 بأخذ عينات الدم لإجراء الاختبارات التشخيصية قبل البدء في العلاج التعويضي بفيتامين ب12، ولكن لا ينبغي تأخير العلاج إذا كان هناك اشتباه في الإصابة بفقر الدم الضخم الأرومات والأعراض العصبية، وخاصة علامات التنكس المشترك تحت الحاد للحبل الشوكي.[36]

قد يكون تناول فيتامين ب12 عن طريق الفم خيارًا علاجيًا لبعض المرضى. توصي الهيئة الوطنية للتميز في الرعاية الصحية (NICE) بأنه عند إعطاء علاج تعويضي بفيتامين ب12 عن طريق الفم للأشخاص الذين يعانون من نقص ناتج أو يُشتبه في أنه ناتج عن سوء الامتصاص، يجب ألا تقل الجرعة عن 1 ملليغرام يوميًا. [37]

تُفضل الحقن أو تكون ضرورية في بعض الحالات. توصي NICE بتناول مكملات فيتامين B12 عن طريق الحقن العضلي مدى الحياة إذا كان سبب النقص هو التهاب المعدة المناعي الذاتي، أو استئصال المعدة الكامل، أو الاستئصال الكامل للجزء الأخير من اللفائفي؛ وفي أنواع أخرى من سوء الامتصاص، قد يُفضل أيضًا الحقن العضلي.[38]

ليست جميع مكملات فيتامين ب12 المتاحة بدون وصفة طبية مناسبة لعلاج نقص هذا الفيتامين. ينصح المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة (NICE) الأشخاص الذين يختارون المكملات الغذائية الفموية باختيار الأنواع التي تحتوي على سيانوكوبالامين أو ميثيل كوبالامين أو أدينوسيل كوبالامين، مع الانتباه إلى أن بعض المكملات قد تحتوي على جرعة غير كافية أو نوع خاطئ من فيتامين ب12. [39]

أسباب نقص فيتامين ب12	العلاج المحتمل
نقص التغذية	قد يُنظر في تناول فيتامين ب12 عن طريق الفم في كثير من الأحيان.
التهاب المعدة المناعي الذاتي	عادةً ما تكون حقن عضلية مدى الحياة
استئصال المعدة بالكامل	العلاج التعويضي مدى الحياة، وعادة ما يتم عن طريق الحقن العضلي
استئصال كامل للجزء النهائي من اللفائفي	العلاج العضلي مدى الحياة
نقص ناتج عن الأدوية	فيتامين ب12 عن طريق الفم أو الحقن العضلي حسب الحاجة
نقص مصحوب بأعراض عصبية	لا يتأخر العلاج؛ يتم اختيار المسار بناءً على شدة الحالة وسببها

أقراص لعلاج فقر الدم لدى النساء الحوامل

في النساء الحوامل، غالباً ما يرتبط فقر الدم بنقص الحديد وحمض الفوليك نتيجةً لزيادة حجم الدم واحتياجات الجنين. وتوصي منظمة الصحة العالمية بتناول مكملات يومية من الحديد (30-60 ملليغرام) وحمض الفوليك (400 ميكروغرام) لجميع النساء الحوامل للوقاية من فقر الدم لدى الأم ومضاعفات الحمل. [40]

إذا تم تشخيص إصابة المرأة الحامل بفقر الدم، فقد لا تكون الجرعة الوقائية كافية. توصي إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن الحديد وحمض الفوليك اليومي بأنه في حالة تشخيص فقر الدم سريريًا، يجب أن تتناول المرأة الحامل مكملًا يوميًا من الحديد يحتوي على 120 ملليغرامًا من الحديد الأساسي و400 ميكروغرام من حمض الفوليك حتى تعود مستويات الهيموجلوبين إلى طبيعتها، وبعد ذلك يمكن استئناف الجرعة الوقائية. [41]

مع ذلك، لا يُغني الحمل عن ضرورة تشخيص السبب الكامن وراء فقر الدم. من الضروري تقييم مستويات الهيموجلوبين حسب الثلث، ومستوى الفيريتين، وتحمل الحديد، والتغذية، وفقدان الدم، والالتهاب، وفي حالة كبر حجم كريات الدم الحمراء أو الأعراض العصبية، يتم فحص فيتامين ب12 وحمض الفوليك. [42] [43]

بالنسبة لنقص فيتامين ب12 أثناء الحمل والرضاعة الطبيعية، يسمح المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة (NICE) بالعلاج عن طريق الفم بجرعة لا تقل عن 1 ملليغرام يوميًا إذا تم اختياره كخيار مناسب، ولكن إذا كان هناك اشتباه في التهاب المعدة المناعي الذاتي، فإنه يوصي ببدء العلاج عن طريق الحقن العضلي دون انتظار نتيجة اختبار الأجسام المضادة للعامل الداخلي.[44]

ليس من المستحسن اختيار أقراص الحديد "القوية" أثناء الحمل. فزيادة الحديد، وتشخيص فقر الدم بشكل خاطئ، والغثيان، والإمساك، والقيء، والتفاعلات الدوائية قد تؤثر سلبًا على تحمل الدواء، لذا يجب أن يراعي نظام العلاج التاريخ الطبي والحالة التوليدية. [45]

الوضع أثناء الحمل	حبوب محتملة
الوقاية من فقر الدم	30-60 ملليغرام من الحديد العنصري بالإضافة إلى 400 ميكروغرام من حمض الفوليك
تم تشخيص الإصابة بفقر الدم	غالباً ما يصف الطبيب جرعة علاجية أعلى من الحديد
نقص حمض الفوليك	حمض الفوليك في نظام العلاج
نقص فيتامين ب12 بسبب النظام الغذائي	قد يكون تناول فيتامين ب12 عن طريق الفم خيارًا مناسبًا
التهاب المعدة المناعي الذاتي المشتبه به	عادةً ما يتم إعطاء فيتامين ب12 عن طريق الحقن العضلي
ضعف تحمل الحديد	تصحيح الشكل أو النظام أو النظر في إعطاء الحديد عن طريق الوريد

فقر الدم في مرض الكلى المزمن: لماذا لا تُجدي الحبوب نفعاً دائماً

في مرض الكلى المزمن، يتطور فقر الدم نتيجةً لمجموعة من العوامل: نقص الحديد، والالتهاب، وفقدان الدم، وانخفاض إنتاج الإريثروبويتين، وضعف استجابة نخاع العظم. لذلك، قد لا تكون أقراص الحديد المنتظمة مفيدة إلا في بعض الحالات، ولا تحل المشكلة دائمًا. [46] [47]

قبل وصف الأدوية التي تحفز إنتاج خلايا الدم الحمراء والأدوية الحديثة التي تؤثر على مسارات تكوين الدم المعتمدة على الأكسجين، تؤكد مبادرة تحسين النتائج العالمية لأمراض الدم (KDIGO) على ضرورة القضاء على الأسباب القابلة للعلاج لفقر الدم: نقص الحديد، والالتهاب، وفقدان الدم، وقصور الغدة الدرقية، والعدوى الجهازية. [48]

يُجرى تقييم مستوى الفيريتين ونسبة تشبع الترانسفيرين بشكل روتيني لدى مرضى الكلى المزمن. تساعد هذه المؤشرات في تحديد ما إذا كان هناك نقص مطلق أو وظيفي في الحديد، وتساعد في توجيه القرار بين تناول الحديد عن طريق الفم أو الوريد. [49]

بالنسبة للأشخاص المصابين بفقر الدم ومرض الكلى المزمن في المرحلة الخامسة والذين يخضعون لغسيل الكلى، توصي مبادرة تحسين النتائج العالمية لأمراض الكلى (KDIGO 2026) باستخدام الحديد عن طريق الوريد بدلاً من الحديد عن طريق الفم عند بدء العلاج بالحديد، لأن الحقن الوريدي يكون أكثر فعالية بشكل عام في هذه الفئة. وهذا استثناء مهم من القاعدة الشائعة "بدء العلاج بالأدوية أولاً". [50]

تُعدّ عوامل تحفيز تكوين الكريات الحمراء ومثبطات بروليل هيدروكسيلاز عامل نقص الأكسجين (HIF) الفموية أدوية متخصصة لا تُوصف لمجرد انخفاض مستوى الهيموجلوبين دون تقييم من قبل أخصائي أمراض الكلى. ويتم استخدامها بناءً على مرحلة مرض الكلى المزمن، ومخزون الحديد، والأعراض، ومخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، وأهداف مستوى الهيموجلوبين. [51] [52]

الوضع في مرض الكلى المزمن	ما يتم تقييمه عادةً	نهج محتمل
مرض الكلى في مراحله المبكرة	الفيريتين، تشبع الترانسفيرين، الهيموجلوبين	أحيانًا يُعطى الحديد عن طريق الفم
غسيل الكلى	الفيريتين، تشبع الترانسفيرين، فقدان الحديد	غالباً ما يُفضل إعطاء الحديد عن طريق الوريد.
انخفاض مستوى الهيموجلوبين دون نقص الحديد	الالتهاب، الإريثروبويتين، أسباب أخرى	التقييم الكلوي
ارتفاع مستوى الفيريتين وانخفاض تشبع الترانسفيرين	نقص الحديد الوظيفي	حل فردي
قبل استخدام محفزات تكوين الدم	أسباب قابلة للعلاج لفقر الدم	أولاً، تخلص من النقص والالتهابات
لا يوجد استجابة للأقراص	الامتصاص، والالتهاب، وفقدان الدم	مراجعة العلاج

عندما لا تكون حبوب علاج فقر الدم مناسبة

لا تُعدّ الأقراص العلاج الوحيد للنزيف النشط. ففي حال وجود براز أسود اللون، أو دم في البراز، أو تقيؤ دموي، أو ضعف مفاجئ، أو انخفاض في ضغط الدم، أو انخفاض سريع في مستوى الهيموجلوبين، فمن الضروري التحقق من مصدر النزيف والنظر في العلاج العاجل، بدلاً من انتظار مفعول الأقراص. [53] [54]

قد لا تكون أقراص الحديد فعالة في حالات سوء الامتصاص، أو داء الأمعاء الالتهابي النشط، أو بعد بعض جراحات المعدة والأمعاء، أو عدم تحمل الحديد عن طريق الفم، أو الحاجة إلى تعويض سريع. وتوصي الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي بالنظر في إعطاء الحديد عن طريق الحقن إذا كان الحديد عن طريق الفم ممنوعًا، أو غير فعال، أو غير محتمل.[55]

لا يُعدّ نقل خلايا الدم الحمراء علاجًا شافيًا أو علاجًا للسبب الكامن وراء فقر الدم، ولكنه قد يكون ضروريًا في بعض الأحيان لحالات فقر الدم الحاد المصحوب بأعراض. توصي الهيئة الوطنية للتميز في الرعاية الصحية (NICE) باستخدام عتبات نقل دم مُقيّدة للأشخاص الذين يحتاجون إلى نقل دم ولا يعانون من نزيف حاد أو متلازمة الشريان التاجي الحادة أو الاعتماد المنتظم على نقل الدم؛ وتعتمد هذه الاستراتيجية عادةً على عتبة 70 غرامًا لكل لتر ومستوى هيموجلوبين مستهدف يتراوح بين 70 و90 غرامًا لكل لتر بعد نقل الدم.[56]

في متلازمة الشريان التاجي الحادة، يختلف عتبة نقل الدم: إذ تقترح الهيئة الوطنية للتميز في الرعاية الصحية (NICE) عتبة 80 غرامًا لكل لتر ونطاقًا مستهدفًا يتراوح بين 80 و100 غرام لكل لتر. وهذا يدل على أن قرار نقل الدم يعتمد على الحالة السريرية، وليس فقط على مستوى الهيموغلوبين. [57]

إذا كان فقر الدم ناتجًا عن تدمير خلايا الدم الحمراء، أو تلف نخاع العظم، أو اضطراب دموي وراثي، أو السرطان، فقد تكون أقراص الهيموجلوبين عديمة الفائدة أو خطيرة بسبب تأخر التشخيص. في مثل هذه الحالات، يلزم إجراء فحص للخلايا الشبكية، ومسحة دموية، وقياس البيليروبين، وإنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات، والهابتوغلوبين، واختبار الأضداد المباشر، واستشارة أخصائي. [58]

عندما لا تحل الحبوب المشكلة	لماذا
نزيف نشط	يجب إيقاف مصدر فقدان الدم.
فقر دم حاد مصحوب بأعراض	قد تكون هناك حاجة إلى رعاية عاجلة أو نقل دم.
سوء امتصاص الحديد	قد لا يكون تناول الحديد عن طريق الفم فعالاً.
غسيل الكلى	غالباً ما يكون الحديد الذي يُعطى عن طريق الوريد أكثر فعالية.
انحلال الدم	تكمن المشكلة في تدمير خلايا الدم الحمراء
فشل نخاع العظم	هناك حاجة إلى التشخيصات الدموية

الآثار الجانبية والأخطاء عند تناول الحبوب

أكثر المشاكل شيوعًا مع أقراص الحديد هي عدم تحمل الجهاز الهضمي. فالغثيان، وآلام البطن، والإمساك، والإسهال، والبراز الداكن قد تدفع المرضى إلى التوقف عن العلاج قبل الأوان، لذا فإن تناول جرعة واحدة يوميًا أو يومًا بعد يوم غالبًا ما يكون أكثر عملية من تناول جرعات متعددة مكثفة. [59] [60]

من الأخطاء الشائعة التوقف عن تناول مكملات الحديد فور عودة مستوى الهيموجلوبين إلى طبيعته. توصي الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي بمواصلة العلاج لمدة ثلاثة أشهر تقريبًا بعد عودة مستوى الهيموجلوبين إلى طبيعته لاستعادة مخزون الحديد، إذ قد يتحسن مستوى الهيموجلوبين قبل مستوى الفيريتين. [61]

الخطأ الثاني هو تناول حمض الفوليك دون فحص مستويات فيتامين ب12 للكشف عن فقر الدم الضخم الخلايا. قد يُحسّن هذا من تعداد الدم ويُخفي النقص الحقيقي في فيتامين ب12، ولكنه لن يمنع العواقب العصبية، بما في ذلك التنميل، واضطراب المشية، وتلف الأعصاب. [62] [63]

الخطأ الثالث هو اعتبار مكملات الفيتامينات التي تُباع دون وصفة طبية بديلاً عن العلاج. تحذر الهيئة الوطنية للتميز في الرعاية الصحية (NICE) من أن بعض مكملات فيتامين ب12 التي تُباع دون وصفة طبية قد تحتوي على جرعات غير كافية أو شكل غير مناسب، لذا في حال تأكد وجود نقص، يُفضل استخدام نظام علاجي يتناسب مع التشخيص وسبب النقص. [64]

الخطأ الرابع هو التركيز على الفحص بدلاً من المريض. إذا استمر الضعف، وضيق التنفس، والخفقان، وألم الصدر، والإغماء، والنزيف، والبراز الأسود، أو انخفاض عدد خلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية رغم تناول الحبوب، فينبغي إعادة النظر في التشخيص ومدى إلحاح العلاج. [65]

خطأ	ما هو الخطر؟	ما هي الطريقة الصحيحة؟
تناول الحديد عن طريق الشرب بدون الفيريتين	ربما تعالج السبب الخاطئ.	تأكيد نقص الحديد
تناول الحديد 3 مرات في اليوم دون الحاجة	المزيد من الآثار الجانبية	عادة لا يزيد عن مرة واحدة في اليوم
توقف عن تناول الحديد بعد الوصول إلى مستوى الهيموجلوبين الطبيعي	قد تبقى احتياطيات الحديد فارغة	استمر في الدورة التدريبية وفقًا للتوجيهات
تناول حمض الفوليك دون فحص مستويات فيتامين ب12	يمكن إخفاء نقص فيتامين ب12	أولاً، قم بتقييم مستوى فيتامين ب12
تجاهل عدم الرد	قد لا يتم اكتشاف فقدان الدم أو الالتهاب.	تحقق من السبب والمخطط
يمكنك الجمع بين العديد من المكملات الغذائية بنفسك	مخاطر الأخطاء والتفاعلات	استخدم خطة علاج واضحة

كيف تتم مراقبة العلاج بالحبوب؟

تبدأ مراقبة العلاج بإجراء تعداد دموي كامل. في حالة فقر الدم الناتج عن نقص الحديد، تُقاس مستويات الهيموجلوبين عادةً خلال الأسابيع القليلة الأولى. إذا لم تكن هناك استجابة، يتحقق الطبيب من التشخيص، وانتظام تناول الدواء، ومدى تحمل المريض له، واستمرار فقدان الدم، وسوء الامتصاص. [66]

يُعدّ الفيريتين ضروريًا ليس فقط قبل العلاج، بل وبعده أيضًا. يشير تطبيع مستوى الهيموجلوبين إلى تحسّن قدرة الدم على حمل الأكسجين، ولكنه لا يُثبت استعادة مخزون الحديد؛ لذا، قد يستمر الطبيب في إعطاء مكملات الحديد ومراقبة مستوى الفيريتين لاحقًا. [67]

عند علاج نقص فيتامين ب12، توصي الهيئة الوطنية للتميز في الرعاية الصحية (NICE) بتقييم تحسن الأعراض في زيارات المتابعة بدلاً من مجرد تكرار الاختبار التشخيصي الأولي للجميع. أما بالنسبة للأشخاص الذين يتلقون فيتامين ب12 عن طريق الحقن العضلي، فتوصي الهيئة تحديداً بعدم تكرار الاختبار التشخيصي الأولي كطريقة للمراقبة. [68]

في حالة فقر الدم الناتج عن نقص حمض الفوليك، يُجرى عادةً فحص تعداد الدم الكامل، ويُعالج السبب الكامن وراء النقص، سواءً كان ذلك بسبب النظام الغذائي، أو الكحول، أو الأدوية، أو الحمل، أو سوء الامتصاص، أو انحلال الدم المزمن. إذا استمر السبب الكامن، فقد يتطلب الأمر تناول مكملات حمض الفوليك لفترة أطول من المدة المعتادة. [69]

إذا كان الشخص يتناول أدويته بشكل صحيح ولكن مستوى الهيموجلوبين لديه لا يرتفع، فهذا ليس سببًا لتغيير العلامة التجارية للدواء. بل يحتاج إلى إعادة تقييم نوع فقر الدم، وعدد الخلايا الشبكية، ومستوى الفيريتين، ونسبة تشبع الترانسفيرين، وبروتين سي التفاعلي، وفيتامين ب12، وحمض الفوليك، ووظائف الكلى، وعلامات النزيف الخفي. [70] [71]

ما الذي يجب التحكم فيه؟	عندما يكون الأمر أكثر أهمية
الهيموجلوبين	لتقييم الاستجابة للعلاج
متوسط حجم الكريات	لعلاج فقر الدم صغير الكريات وكبير الكريات
الخلايا الشبكية	للتقييم المبكر لاستجابة نخاع العظم
الفيريتين	لاستعادة مخزون الحديد
تشبع الترانسفيرين	لعلاج الالتهابات وأمراض الكلى المزمنة
أعراض نقص فيتامين ب12	لعلاج الشكاوى العصبية
سبب النقص	لمنع عودة فقر الدم

متى يجب زيارة الطبيب بشكل عاجل

تستدعي الحالة رعاية عاجلة إذا ترافق فقر الدم مع ألم أو ضغط في الصدر، أو ضيق في التنفس أثناء الراحة، أو إغماء، أو تشوش ذهني، أو ضعف شديد، أو تسارع في النبض، أو انخفاض في ضغط الدم، أو علامات نزيف نشط. في هذه الحالة، يكون مفعول الأدوية بطيئًا جدًا ولا يغني عن التشخيص السريع. [72]

تشمل العلامات الخطيرة لفقدان الدم: البراز الأسود، وجود دم في البراز، تقيؤ الدم، نزيف رحمي غزير، شحوب مفاجئ وواضح، وانخفاض سريع في مستوى الهيموجلوبين. عند ظهور هذه الأعراض، من المهم البحث عن مصدر النزيف بدلاً من مجرد زيادة جرعة الحديد. [73]

يُنصح باستشارة الطبيب بشكل عاجل في حال وجود فقر دم مصحوب بانخفاض في عدد خلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية، أو ارتفاع غير مبرر في درجة الحرارة، أو نزيف، أو كدمات، أو التهابات متكررة، أو وجود خلايا غير طبيعية في مسحة الدم. قد يشير ذلك إلى اضطراب في نخاع العظم أو مرض جهازي. [74]

ينبغي استشارة الطبيب فورًا في حال ظهور أو تفاقم أعراض التنميل، أو اضطراب المشية، أو ضعف الساقين، أو ضعف الإدراك، أو الأعراض العصبية والنفسية أثناء تناول فيتامين ب12 أو حمض الفوليك. ويؤكد المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) على أهمية نقص فيتامين ب12 ليس فقط بسبب فقر الدم، بل أيضًا بسبب خطر حدوث مضاعفات عصبية. [75]

كما يجب عليك عدم تأجيل موعدك إذا تسببت أقراص الحديد في عدم تحمل شديد، أو قيء، أو ألم شديد في البطن، أو إمساك مستمر، أو إذا كانت نتائج الفحوصات المخبرية غير حاسمة. في مثل هذه الحالات، قد يغير الطبيب نظام العلاج، أو يؤكد التشخيص، أو يصف الحديد عن طريق الوريد، أو يبحث عن السبب الكامن وراء فقر الدم. [76]

علامة عاجلة	لماذا هذا مهم؟
ضيق التنفس أثناء الراحة	من المحتمل حدوث نقص حاد في الأكسجين.
ألم صدر	خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية
إغماء	قد يحدث فقر دم حاد أو فقدان للدم.
الكرسي الأسود	احتمال حدوث نزيف في الجهاز الهضمي
وجود دم في القيء أو البراز	احتمال حدوث نزيف نشط
انخفاض عدد خلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية	مرض محتمل في نخاع العظم
خدر واضطراب في المشية	احتمال نقص فيتامين ب12 مع تلف في الجهاز العصبي

الأسئلة الشائعة

ما هي الأدوية الأكثر شيوعًا لعلاج فقر الدم؟ تُوصف مكملات الحديد عادةً عند تأكيد نقص الحديد، وتشمل: كبريتات الحديدوز، وفومارات الحديدوز، وغلوكونات الحديدوز. يُستخدم فيتامين ب12 لعلاج نقص فيتامين ب12، وحمض الفوليك لعلاج نقص حمض الفوليك. [77] [78]

هل من الممكن تناول مكملات الحديد دون إجراء فحص؟ لا يُنصح بذلك. قبل بدء العلاج، يجب تأكيد نقص الحديد، وغالبًا ما يتم ذلك عن طريق قياس مستوى الفيريتين ونسبة تشبع الترانسفيرين، لأن فقر الدم قد لا يكون ناتجًا عن نقص الحديد، بل عن التهاب، أو أمراض الكلى، أو نقص فيتامين ب12، أو انحلال الدم، أو فقدان الدم. [79]

أي أنواع الحديد أفضل: الكبريتات، أم الفومارات، أم الغلوكونات؟ تشير الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي إلى أنه لا يوجد شكل واحد من أشكال الحديد الفموية يتمتع بميزة واضحة على الأنواع الأخرى، ويُفضل استخدام كبريتات الحديدوز لكونها الخيار الأقل تكلفة. [80]

كم مرة يجب تناول الحديد يوميًا؟ توصي الإرشادات الحالية عمومًا بعدم تناول جرعات متكررة عدة مرات في اليوم. وتوصي الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي بتناول الحديد عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا كحد أقصى، وقد يكون نظام تناول الحديد يومًا بعد يوم أكثر ملاءمة لبعض المرضى. [81]

لماذا يُوصف الحديد أحيانًا يومًا بعد يوم؟ قد يُخفف هذا النظام من الغثيان والإمساك والآثار الجانبية الأخرى، ويبقى امتصاصه لدى بعض المرضى مماثلاً للامتصاص عند تناوله يوميًا. لذا، يُنظر في نظام تناول الحديد يومًا بعد يوم في حالات عدم تحمله. [82] [83]

متى يكون فيتامين سي ضروريًا مع الحديد؟ تشير التحديثات السريرية الصادرة عن الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي إلى أن فيتامين سي قد يُحسّن امتصاص الحديد عن طريق الفم. ومع ذلك، فهو لا يُغني عن الجرعة الصحيحة من الحديد ولا يُعالج فقدان الدم المستمر. [84]

هل يُمكن استخدام حمض الفوليك لعلاج فقر الدم؟ نعم، فقط في حال تأكد نقص حمض الفوليك أو وجود مؤشرات واضحة. قبل البدء بالعلاج بحمض الفوليك، من المهم فحص مستويات فيتامين ب12، لأن حمض الفوليك قد يُخفي نقص فيتامين ب12. [85]

متى تكون أقراص فيتامين ب12 مناسبة ومتى تكون الحقن ضرورية؟ قد يكون تناول فيتامين ب12 عن طريق الفم خيارًا لبعض أسباب النقص، لكن المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة (NICE) يوصي بالعلاج العضلي مدى الحياة لالتهاب المعدة المناعي الذاتي، أو استئصال المعدة الكامل، أو استئصال اللفائفي الطرفي الكامل.[86]

لماذا ارتفع مستوى الهيموجلوبين مع استمرار تناول مكملات الحديد؟ لأن مستوى الهيموجلوبين قد يعود إلى طبيعته قبل استعادة مخزون الحديد. وتوصي الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي بمواصلة العلاج لمدة ثلاثة أشهر تقريبًا بعد عودة مستوى الهيموجلوبين إلى طبيعته لتعويض مخزون الحديد. [87]

متى يُفضّل استخدام الحديد الوريدي بدلاً من الأقراص؟ يُلجأ إلى الحديد الوريدي عندما تكون الأقراص ممنوعة الاستخدام، أو غير فعّالة، أو لا يتحملها الجسم جيداً، أو في حالة وجود سوء امتصاص، أو عند الحاجة إلى تعويض الحديد بشكل أسرع. في حالات مرض الكلى المزمن لدى المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى، يُفضّل غالباً استخدام الحديد الوريدي على الحديد الفموي. [88] [89]

أهم النقاط من الخبراء

جوناثان سنووك، طبيب متخصص في أمراض الجهاز الهضمي، والمؤلفون المشاركون في إرشادات الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي: عادةً ما يبدأ العلاج الأولي لفقر الدم الناتج عن نقص الحديد لدى البالغين بتناول قرص واحد يوميًا من كبريتات الحديدوز أو الفومارات أو الغلوكونات؛ وإذا لم يتم تحمله بشكل جيد، فيمكن النظر في تناول جرعة يومًا بعد يوم، أو تركيبة مختلفة، أو الحديد عن طريق الحقن.[90]

توماس جي. ديلوغري، طبيب متخصص في أمراض الدم، وخبراء في الجمعية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي: لم يثبت تفوق أي شكل من أشكال الحديد الفموي بشكل عام، ويفضل استخدام كبريتات الحديدوز كخيار منخفض التكلفة، ويجب ألا يُعطى الحديد الفموي أكثر من مرة واحدة يوميًا؛ وقد يكون نظام تناوله يومًا بعد يوم أكثر تحملاً. [91]

خبراء المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية بشأن نقص فيتامين ب12، إرشادات 2024: في حالة نقص فيتامين ب12، يعتمد العلاج على السبب؛ في التهاب المعدة المناعي الذاتي، أو استئصال المعدة الكامل أو استئصال اللفائفي النهائي الكامل، يلزم العلاج التعويضي العضلي مدى الحياة، ومع العلاج عن طريق الفم، يجب أن تكون الجرعة كافية.[92]

منظمة الصحة العالمية: يوصى بتناول النساء الحوامل 30-60 ملليغرام من الحديد الأساسي و400 ميكروغرام من حمض الفوليك يوميًا للوقاية من فقر الدم لدى الأم ومضاعفات الحمل؛ في حالات فقر الدم المؤكد، يمكن استخدام جرعات علاجية تحت إشراف طبي.[93][94]

KDIGO، منظمة أمراض الكلى الدولية: تحسين النتائج العالمية: في فقر الدم الناتج عن مرض الكلى المزمن، يجب معالجة الأسباب القابلة للعكس، بما في ذلك نقص الحديد والالتهاب وفقدان الدم وقصور الغدة الدرقية والعدوى، قبل تحفيز تكوين الدم؛ في المرضى الذين يخضعون لغسيل الكلى، غالبًا ما يفضل الحديد عن طريق الوريد عند بدء العلاج بالحديد.[95][96]

إرشادات نقل الدم الصادرة عن المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية: في حالة فقر الدم المستقر، لا ينبغي أن يكون نقل خلايا الدم الحمراء تلقائيًا؛ وعادة ما يتم اعتبار عتبة 70 جرامًا لكل لتر في استراتيجية تقييدية، و80 جرامًا لكل لتر في متلازمة الشريان التاجي الحادة، مما يسلط الضوء على أهمية السياق السريري.[97]